Приложение N 1

Приложение N 1
к решению
Вологодской городской Думы
от 21 марта 2019 года N 1762

"Приложение N 3
к Положению о территориальном
общественном самоуправлении
в муниципальном образовании
"Город Вологда

                                                             Руководителю

                                           территориального общественного

                                           самоуправления "_____________"

                                   заявление

     Инициативная группа жителей города Вологды в количестве ____ человек

в следующем составе:

N п/п	Ф.И.О.	Домашний адрес
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
n.

в целях осуществления  территориального  общественного  самоуправления по

месту жительства просит Вас рассмотреть предложения по изменению  границы

территории  деятельности  территориального  общественного  самоуправления

"______________"

Описание границ территории: ____________________________________________.

     Приложение: согласие  на  обработку персональных  данных в отношении

каждого члена инициативной группы в соответствии с Федеральным законом от

27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" (с  последующими

изменениями).

"_____" _______________ 20 __ года

(дата подачи заявления)

Члены инициативной группы:         ________________   ___________________

                                        подпись              Ф.И.О.

                                   ________________   ___________________

                                        подпись              Ф.И.О.

                                   ________________   ___________________

                                        подпись              Ф.И.О." .