Приложение N 2

Приложение N 2
к решению
Вологодской городской Думы
от 21 марта 2019 года N 1762

"Приложение N 4
к Положению о территориальном
общественном самоуправлении
в муниципальном образовании
"Город Вологда

                                   ПРОТОКОЛ

                 собрания инициативной группы об изменении

             границы территории территориального общественного 

                      самоуправления "___________________"

г. Вологда                                      "___" _________ 20__ года

     Присутствовали: жители  муниципального образования "Город Вологда" в

количестве ____ человек.

                                    Повестка дня:

     1. О выборах Председателя и Секретаря собрания инициативной группы.

     2. О создании инициативной группы.

     3. Об  изменении  границы  территории  деятельности территориального

общественного самоуправления "___________"

                                       Решили:

     1. Избрать Председателем собрания инициативной группы _____________,

проживающего(ую) по адресу: ________________________, Секретарем собрания

инициативной группы ________________________________, проживающего(ую) по

адресу: _________________________.

     2. Создать  инициативную  группу  об  изменении  границы  территории

территориального общественного самоуправления "_____________" в составе:

N п/п	Ф.И.О.	Адрес*
1.	, председатель инициативной группы
2.
3.
4.
5.
6.
7.
n

     3. Обратиться в территориальное общественное самоуправление "______"

с   заявлением   об    изменении   границы    территории     деятельности

территориального общественного самоуправления "____________" путем:

_________________________________________________________________________

              (разделения территории ТОС; присоединения

_________________________________________________________________________

территории, на которой не осуществляется ТОС; перехода части территории

_________________________________________________________________________

                      из одного ТОС в другое ТОС)

Описание границ территории: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

Председатель собрания               _________________ ___________________

                                          подпись            Ф.И.О.

Секретарь                           _________________ ___________________

                                          подпись            Ф.И.О.

Члены инициативной группы:

                                    _________________ ___________________

                                           подпись           Ф.И.О.

                                    _________________ ___________________

                                           подпись           Ф.И.О.

                                    _________________ ___________________

                                           подпись           Ф.И.О.

Примечание:

* в пределах предлагаемых границ территории деятельности территориального

общественного самоуправления" .