Приложение 2. Заявка на получение субсидии

Приложение 2
к приказу
Департамента экономического
развития области
от "08" апреля 2019 г. N 0076/19-О

                                                                    Форма

                               ЗАЯВКА

_________________________________________________________________________

             (полное наименование заявителя с указанием)

     Прошу   предоставить    субсидию бюджету муниципального образования,

вошедшего в список моногородов, на реализацию муниципальной  программы по

поддержке  и развитию  малого и среднего  предпринимательства  в пределах

средств,   предусмотренных  в  областном   бюджете   на   соответствующий

финансовый  год и поступивших в областной  бюджет из федерального бюджета

на предоставление субсидии в  соответствии с  государственной  программой

"Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в Вологодской

области на 2013 - 2020 годы" в размере _______________ рублей ___________

копеек, в том числе

за счет средств областного бюджета ______________ рублей ________ копеек,

за счет субсидии из федерального бюджета ________ рублей ________ копеек.

Наименование юридического лица (полное, сокращенное)
Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, по которому осуществляется связь с юридическим лицом
Ф.И.О. руководителя, контактный телефон
Ф.И.О. ответственного лица заявителя, контактный телефон
Почтовый адрес (с указанием индекса)
Адрес электронной почты (для направления корреспонденции)
Банковские реквизиты для перечисления субсидии:
расчетный счет
наименование банка
БИК
Корреспондентский счет банка
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации:
дата выдачи свидетельства о государственной регистрации в качестве юридического лица
Номер свидетельства государственной регистрации в качестве юридического лица,