Приложение

Приложение
к постановлениюПравительства области
от 09.04.2019 N 358

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                    Форма

                            Начальнику Департамента строительства области

                            _____________________________________________

                            от гражданина(ки) ___________________________

                                                        (фамилия,

                            ____________________________________________,

                                               имя, отчество)

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            ____________________________________________,

                            паспорт _____________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            тел.: _______________________________________

                                    СОГЛАСИЕ

           на замену занимаемого жилого помещения маневренного фонда

                  специализированного жилищного фонда области

     Согласен на замену занимаемого моей  семьей  из ____________ человек

жилого помещения маневренного фонда специализированного  жилищного  фонда

области в связи с  рождением  (усыновлением)  ребенка  (детей)  на  жилое

помещение маневренного фонда специализированного жилищного фонда области,

расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный _________________________________________ "__" _____________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный ________________________________________ "__" ________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ____________,

выданный ________________________________________ "__" ________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

1) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

______________________________________________ "__" ___________ _____ г.;

2) _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

________________________________________________ "__" ___________ ____ г.

К согласию прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г. ___________________ ____________________________

        (дата)           (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

На замену жилого помещения (1):

Согласен (на) не согласен (на)

(нужное подчеркнуть)                    _________ _______________________

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

Согласен (на) не согласен (на)

(нужное подчеркнуть)                    _________ _______________________

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

Согласен (на) не согласен (на)

(нужное подчеркнуть)                    _________ _______________________

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

Согласен (на) не согласен (на)

(нужное подчеркнуть)                    _________ _______________________

                                        (подпись) (расшифровка подписи)."

______________________________

(1) Заполняется членами семьи гражданина, достигшими совершеннолетия.