Приложение 3. Заявление о постановке на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно (для гражданан, являющихся медицинскими работниками)

Приложение 3
к административному регламенту

/------------------------------\  В _____________________________________

|Заявление и прилагаемые к нему|             (уполномоченный орган)

|документы приняты             |  от ____________________________________

|                              |             (Ф.И.О., дата рождения)

|Входящий N ___________________|  _______________________________________

|"__"_________ 20__ года       |  паспорт _______________________________

|                              |                  (серия, номер)

|_____ час. _____ мин.         |  выдан _________________________________

\------------------------------/                    (когда, кем)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                     (СНИЛС)

                                  _______________________________________

                                        (адрес места регистрации)

                                  _______________________________________

                                           (контактный телефон)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                о постановке на учет в качестве лиц, имеющих

                 право на предоставление земельных участков

                         в собственность бесплатно

     Прошу поставить меня _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     на    учет   в  качестве  лица,  имеющего  право  на  предоставление

земельного    участка   в  собственность  бесплатно  для  индивидуального

жилищного  строительства  в  соответствии  с  пунктом  3 части 1 статьи 1

закона  Вологодской области от 8 апреля 2015 года N 3627-ОЗ "О бесплатном

предоставлении  в  собственность  отдельным  категориям граждан земельных

участков,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

на территории Вологодской области" для:

Предполагаемое местоположение земельного участка ________________________

                                                 (наименование городского

                                                      округа, сельского

_________________________________________________________________________

         (городского) поселения муниципального района области)

К заявлению прилагаю:

     - копию паспорта, удостоверяющего личность;

     -  копию документа, подтверждающего постоянное проживание гражданина

на  территории области (копию документа о регистрации по месту жительства

либо  копию  вступившего в законную силу решения суда общей юрисдикции об

установлении соответствующего факта, имеющего юридическое значение);

     -   нотариально  удостоверенную  доверенность  (в  случае  обращения

представителя гражданина);

     - копию документа об образовании и (или) о квалификации;

     - копию действующего сертификата специалиста;

     - копию трудовой книжки;

     - копию трудового договора

Заявитель: _______________________________________ ______________________

                    (Ф.И.О. гражданина)                   (подпись)

"___"______________ 20__ г.

/-\

| | Документы представлены не в полном объеме

\-/

Перечень недостающих документов:

     - копия паспорта, удостоверяющего личность;

     -  копия документа, подтверждающего постоянное проживание гражданина

на  территории области (копия документа о регистрации по месту жительства

либо  копия  вступившего в законную силу решения суда общей юрисдикции об

установлении соответствующего факта, имеющего юридическое значение);

     -   нотариально  удостоверенная  доверенность  (в  случае  обращения

представителя гражданина);

     - копия документа об образовании и (или) о квалификации;

     - копия действующего сертификата специалиста;

     - копия трудовой книжки;

     - копия трудового договора

Специалист _______________________ ___________ __________________________

           (должность специалиста,  (подпись)      (расшифровка подписи)

            принявшего заявление)

Копию    заявления      (и    перечень    недостающих документов в случае

предоставления документов не в полном объеме)

Получил "__"_________ 20__ года                     (заполняется в случае

___________ __________________________                 получения копии

(подпись)        (Ф.И.О. гражданина)                   заявления лично)

Копия    заявления   (и   перечень    недостающих   документов   в случае

предоставления    документов   не   в полном   объеме) направлена в адрес

заявителя(ей)

"__"_________ 20__ года                           (заполняется в случае

_______________________________________________     направления копии

(должность специалиста, направившего заявление)    заявления по почте)

_________ _____________________________________

(подпись) (Ф.И.О. специалиста)