Приложение. Информация, предоставляемая опекунами (попечителями), об использовании и санитарно-техническом состоянии жилых помещений, собственниками которых являются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей

Утверждена
приказом
Департамента социальной защиты
населения области
от 03.04.2019 N 341

(приложение)

                                                                    Форма

           Информация, предоставляемая опекунами (попечителями),

    об использовании и санитарно-техническом состоянии жилых помещений,

           собственниками которых являются дети-сироты и дети,

                  оставшиеся без попечения родителей

     Я, _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. опекуна (попечителя))

представляю  информацию  о  жилом  помещении,  расположенном  по  адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

собственником  которого (собственником доли  в котором) является  (нужное

подчеркнуть): ___________________________________________________________

          (Ф.И.О. подопечного, являющегося собственником жилого помещения

                                 (доли в жилом помещении)

     Реквизиты правоустанавливающего документа на жилое помещение:

N п/п	Количество комнат	Этаж	Площадь		Год постройки	Материал стен
			Общая (кв. м.)	Жилая (кв. м.)

N п/п	Наименование показателя		Наличие/отсутствие (да/нет)	Состояние (удовлетворительное/неудовлетворительное)
1.	Холодное водоснабжение			Не заполняется
2.	Горячее водоснабжение			Не заполняется
3.	Канализация			Не заполняется
4.	Теплоснабжение			Не заполняется
5.	Электроснабжение			Не заполняется
6.	Газоснабжение (при наличии)			Не заполняется
7.	Естественная система вентиляции			Не заполняется
8.	Отопительные приборы
9.	Электротехнические приборы: внутренняя электроразводка, подключенные электроразетки и электровыключатели, электропатроны с лампочками
10.	Входные, межкомнатные двери, двери в кухню, в ванную комнату, туалет с фурнитурой
11.	Оконные блоки с фурнитурой
12.	Отделка плинтусом полов и наличниками дверных блоков
13.	Электрическая плита с духовым шкафом
14.	Газовая плита с духовым шкафом
15.	Сантехническое оборудование:	ванна
		душевая кабинка
		умывальник со смесителями
		мойка со смесителями
		унитаз
16.	Приборы учета	электроэнергии
		воды
		газа
Чистовая отделка помещений, включающая в себя:
17.	потолки в комнатах:	обои
		окраска
		натяжной
		подвесной
18.	стены в комнатах	обои
19.	полы в комнатах:	линолеум
		ламинат
20.	потолок в кухне:	обои
		окраска
		натяжной
		подвесной
		ПВХ панели
21.	стены в кухне:	обои
22.	пол в кухне:	линолеум
		ламинат
23.	потолок в коридоре:	обои
		окраска
		натяжной
		подвесной
		ПВХ панели
24.	стены в коридоре:	обои
25.	пол в коридоре:	линолеум
		ламинат
26.	потолки в санузле (ванная комната, туалет)	окраска
		натяжной
		подвесной
		ПВХ панели
27.	стены в санузле (ванная комната, туалет)	окраска
		облицовка плиткой
		ПВХ панели
		обои
28.	полы в санузле (ванная комната, туалет)	керамическая плитка с заполненными затиркой швами

     4. Жилое помещение находится в _____________________________________

_________________________________________________________________________

               (удовлетворительном/неудовлетворительном)

санитарно-техническом состоянии.

     5. Информация об  обследовании    жилого    помещения   на   предмет

пригодности  для проживания в соответствии с постановлением Правительства

Российской  Федерации от 28.01.2006 N 47 "Об   утверждении   Положения  о

признании помещения жилым помещением, жилого  помещения  непригодным  для

проживания,  многоквартирного  дома  аварийным  и  подлежащим  сносу  или

реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом" ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Информация  о  наличии  (отсутствии) фактов  проживания  в  жилом

помещении лиц, не имеющих права пользования данными  жилыми  помещениями,

граждан,  нарушающих  нормы  жилищного законодательства     и     условия

пользования жилым помещением, ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Информация о задолженности по внесению платы за жилое помещение и

жилищно-коммунальные  услуги,  об  использовании  жилого  помещения не по

назначению, его повреждении либо разрушении _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Опекун (попечитель) _____________________________________________________

                                        (подпись, дата)я