Приложение N 2. Заявка на возмещение части затрат на горюче-смазочные материалы, произведенных при доставке социально значимых товаров в труднодоступные и малонаселенные пункты Междуреченского муниципального района

Приложение N 2
к Порядку

                                  ЗАЯВКА

        на возмещение части затрат на горюче-смазочные материалы,

          произведенных при доставке социально значимых товаров

                в труднодоступные и малонаселенные пункты 

                  Междуреченского муниципального района 

_________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы)

     представляет документы на рассмотрение комиссии по отбору  субъектов

малого  и среднего  предпринимательства  для   предоставления субсидии на

развитие мобильной торговли в малонаселенных и труднодоступных населенных

пунктах Междуреченского муниципального района.

     Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________,

     Основной государственный регистрационный номер ____________________,

     Наименование органа,   выдавшего  свидетельство  о   государственной

регистрации: ____________________________________________________________

     Юридический адрес:__________________________________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

     Банковские реквизиты (для перечисления субсидии):

     Наименование заявителя _____________________________________________

     ИНН ______________________ КПП _____________________________________

     Расч.счет___________________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     БИК банка __________________________________________________________

     Кор.счет____________________________________________________________

     Настоящим   гарантируем   достоверность представленной нами в заявке

информации.

     Контактная информация:

     Рабочий телефон ____________________________________________________

     Сотовый телефон ____________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

     Опись прилагаемых документов на ________ листах.

     Подпись   руководителя      организации-заявителя   (индивидуального

предпринимателя)

___________________                              ________________________

     (подпись)                                          (расшифровка)

     Дата____________________                                МП