Приложение 4. Заявление о предоставлении согласия на осуществление несовершеннолетним ухода за нетрудоспособным гражданином

Приложение 4
к административному регламенту

                                           В орган опеки и попечительства

                                        _________________________________

                                              муниципального района

                                               (городского округа)

                                     от _________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя /

                                            представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                               паспортные данные,

                                        _________________________________

                                           адрес фактического проживания,

                                                      телефон)

                                        _________________________________

                                               (реквизиты документа,

                                             подтверждающего полномочия

                                             представителя заявителя*(3)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении согласия на осуществление

                   несовершеннолетним ухода за

                  нетрудоспособным гражданином

     Прошу предоставить мне / ___________________________________________

                                    (Ф.И.О. несовершеннолетнего,

                             в случае обращения представителя заявителя)

согласие осуществление ухода за нетрудоспособным ________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. нетрудоспособного гражданина, дата рождения)

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

4.

"__" ________ 20__ года                               ___________________

                                                      (подпись заявителя)

______________________________

* Заполняется при обращении представителя заявителя.