Приложение 9

Приложение 9
к приказу Департамента
социальной защиты населения области
от 13.05.2019 N 494

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                 В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                                  заявителя)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения

    и (или) коммунальных услуг гражданам, пострадавшим от воздействия

  радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам,

    детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим несовершеннолетним

                            узникам концлагерей

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес представителя заявителя: __________________________________________

 (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства (месту

                            пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес заявителя: ________________________________________________________

 (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства (месту

                            пребывания)

страховой номер индивидуального лицевого  счета   (СНИЛС)   заявителя   в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

паспортные данные заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     1)  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

                      (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

является _______________________________________________________________.

                          (указать категорию льготника)

Документ, подтверждающий право на получение мер   социальной   поддержки,

выдан ___________________________________________________________________

                   (указать, когда и кем выдан документ)

     Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных совместно с заявителем в

жилом    помещении,    по    которому  назначается  ежемесячная  денежная

компенсация  расходов  на  оплату  жилого  помещения и (или) коммунальных

услуг:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

2) кредитную организацию _______________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

Счет N _________________________________________________________________.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для предоставления компенсации, сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по, месту жительства, предоставляющий меры социальной поддержки

Дополнительные сведения:

Временно отсутствуют зарегистрированные совместно  с   заявителем   члены

семьи:

1. _____________________________________________________________________.

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (причина отсутствия *)

2. _____________________________________________________________________.

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (причина отсутствия *)

______________________________

(*) Причинами отсутствия являются:

     -  регистрация  по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом

случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

     -  прохождение  военной  службы по призыву (в этом случае необходимо

указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

     -  отбывание  наказания  в  виде  лишения  свободы  (в  этом  случае

необходимо    указать  исправительное  учреждение  и  адрес  расположения

исправительного учреждения);

     - обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

     - признание безвестно отсутствующим.

"__" ______________ 20__ г.             _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N ______    _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)".