Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
социальной защиты населения области
от 13.05.2019 N 494

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса

      на капитальный ремонт общего имущества многоквартирного дома

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество представителя)

________________________________________________________________________,

            (реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

адрес: _________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________ дом. _________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

адрес: _________________________________________________________________,

       (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                        (месту пребывания) заявителя)

компенсацию расходов на уплату  взноса   на   капитальный ремонт   общего

имущества в многоквартирном доме по жилому   помещению,   находящемуся  в

собственности заявителя, расположенному по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

     Заявитель является (отметить нужное):

     одиноко проживающим неработающим гражданином;

     неработающим  гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из

следующих  неработающих  граждан,  достигших возраста 55 лет для женщин и

60 лет для мужчин и (или) неработающих инвалидов 1 и (или) II групп:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Группа инвалидности, срок, на который установлена инвалидность

     Заявитель  не  является/является  (ненужное  зачеркнуть) получателем

мер   социальной  поддержки  по  оплате  жилого  помещения,  отопления  и

освещения,  включающих  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт в размере

100 процентов, в соответствии с муниципальными правовыми актами.

     Прошу перечислять компенсацию в: ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                              отделения связи)

"__" ______________ 20__ г.             _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 20__ г. N ______   _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)".