Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 27.05.2019 N 483

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 5
к Порядку

                                                                    Форма

Утверждаю

____________________________________________________

 (Глава (администрации) муниципального образования)

                    ________________________________

М.П.                       (подпись, Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.

                      Список пострадавших в результате

           ____________________________________________________

                  (наименование ЧС; террористического акта)

           ____________________________________________________

                     (город, район, поселок, село)

                    для получения материальной помощи

N п/п	Ф.И.О пострадавшего	Адрес, место жительства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Оказанная помощь			Предложения по выделению средств из резервного фонда (тыс. руб.)
				местный бюджет	бюджет субъекта Российской Федерации	страховые выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель финансового органа

муниципального образования области           ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                                         М.П.

Начальник пожарно-спасательного

гарнизона ФПС МЧС России

по Вологодской области                       ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                                         М.П.

Руководитель территориального

подразделения Управления по вопросам

миграции УМВД России

по Вологодской области                       ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                                        М.П."