Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                                  Начальнику Департамента

                                                    по охране, контролю и

                                              регулированию использования

                                                  объектов животного мира

                                                      Вологодской области

______________________________________________

______________________________________________

  (Ф.И.О. лица, добывшего волков, полностью)

______________________________________________

              (дата рождения)

______________________________________________

             (адрес места жительства)

Паспорт: серия _______________ N _____________

Выдан ________________________________________

Дата выдачи __________________________________

ИНН __________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС)  в  системе  обязательного пенсионного

страхования __________________________________

Контактный тел.: _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас произвести выплату денежного вознаграждения за проведение

мероприятий  по предотвращению распространения опасных зоонозных инфекций

на территории области.

     Животные - волки в количестве ________________ особей (самцы, самки,

волчата) ________________________________________________________________

                  (указать пол добытых животных)

мною добыты "__" __________ 20__ года в урочище _________________________

в ________________________________________________________________ районе

Вологодской области ___________________________________________ способом.

Денежное вознаграждение прошу перечислить по следующим реквизитам:

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

кор/счет ________________________________________________________________

р/счет __________________________________________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

     Я, ___________________________________________________, даю согласие

оператору    персональных  данных  Департаменту  по  охране,  контролю  и

регулированию  использования объектов животного мира Вологодской области,

находящемуся  по  адресу:  г. Вологда,  ул. Козленская, д. 8 на обработку

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,  передачу  по

запросу,    использование    и   проверку)  указанных  в  заявлении  моих

персональных  данных  в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля

2006 года    N 152-ФЗ    "О    персональных  данных"  с  целью  получения

вознаграждения  за  добычу  волка.  Согласие  действует  с момента подачи

заявления    до    получения    вознаграждения    (отказа    в  получении

вознаграждения) или до моего письменного отзыва.

     Даю  согласие  на  хранение  персональных данных в течение 5-ти лет,

после  чего  мои  персональные  данные уничтожаются. О последствиях моего

отказа  дать письменное согласие на обработку представленных персональных

данных я предупрежден.

                      ___________ ________________________

                       (подпись)   (расшифровка подписи)

Дата "__"___________ 20__ года

Заявление принято:

_________________________ _________________ _____________________________

         (должность)           (подпись)        (расшифровка подписи)

_______ час. _________ мин.

"__" ____________+__ 20__ г."