Приложение N 3. Заявление о согласовании с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Административному регламенту

               В ______________________________________

                     (наименование органа прокуратуры)

               от _____________________________________

                  (наименование органа государственного

                    контроля (надзора), муниципального

                    контроля с указанием юридического

                                  адреса)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласовании __________________________________________________________

                (наименование органа, осуществляющего государственный

                    экологический надзор) с органом прокуратуры

                     проведения внеплановой выездной проверки

                 юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

________________________________________________________________________,

           (наименование, адрес (место нахождения) постоянно

         действующего исполнительного органа юридического лица,

       государственный регистрационный номер записи о государственной

   регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

         отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,

        государственный регистрационный номер записи о государственной

        регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный

                        номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

    2. Основание проведения проверки: ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

       N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

        предпринимателей при осуществлении государственного контроля

                 (надзора) и муниципального контроля")

Дата начала проведения проверки: "__"___________ 20__ года

Время начала проведения проверки: "__"___________ 20__ года

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при  осуществлении

       государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

    органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

    контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

       содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                          внеплановой проверки)

________________________________ _________ ______________________________

(наименование должностного лица) (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                               (в случае, если имеется)

М.П.   Дата и время составления документа: ______________________________