Приложение. Заявление о предоставлении помещения для проведения встречи депутата с избирателями

Приложение
к Порядку

                                     В администрацию Чагодощенского

                                     муниципального района

                                     от _________________________________

                                        (Ф.И.О. депутата, уполномоченного

                                                  представителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении помещения для проведения

                    встречи депутата с избирателями

     Прошу предоставить помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

                            (место проведения встречи)

     для проведения встречи депутата ____________________________________

с избирателями, которая планируется "__"__________ 20__ года в __________

_________________________________________________________________________

                     (время начала проведения встречи)

     продолжительностью _________________________________________________

                                (продолжительность встречи)

     Предполагаемое число участников: ___________________________________

     Ответственный за проведение мероприятия ____________________________

                                                  (Ф.И.О., статус)

     контактный телефон: ________________________________________________

     При проведении мероприятия обязуюсь обеспечить общественный  порядок

и безопасность его участников.

     Ответ прошу направить ______________________________________________

                               (почтовый адрес, адрес электронной почты)

     Дата подачи заявления: _____________________________________________

     Депутат

     (уполномоченный представитель) _______________ _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

"__"__________ 20__ года

     Даю согласие на обработку моих персональных данных а именно: _______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3   Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания  до  дня отзыва в

письменной форме.

Личная

подпись, дата ___________________________________________________________