Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение. Заявление на выдачу карты "Забота"
Приложение
к Порядку
выдачи карты "Забота"
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу карты "Забота"
Прошу выдать карту "Забота"
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
(день, месяц, год)
Место жительства ________________________________________________________
Место регистрации _______________________________________________________
Контактный телефон ______________________________________________________
Адрес электронной почты (если имеется) __________________________________
Реквизиты и N удостоверения (пенсионного, ветерана боевых действий,
многодетной семьи, почетного донора, справки МСЭ) _______________________
_________________________________________________________________________
Паспорт серии ________ N ________________________________________________
_________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
СНИЛС ___________________________________________________________________
Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных" (с последующими изменениями)
____________________ ____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 20 ___ года
С условиями пользования картой "Забота" ознакомлен(а):
_____________________ ___________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)