Приложение

Утверждена
постановлением
Администрации города Вологды
от 23 марта 2011 года N 1315

(в редакции постановления
Администрации города Вологды
от 10.06.2019 N 668)

                                                                Форма N 3

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

                   Почетного гражданина города Вологды

     1. Я,________________________________, паспорт: ____________________

выдан __________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

даю Вологодской городской  Думе, юридический адрес: Козленская ул., д. 6,

Вологда 160000, Администрации города Вологды, юридический адрес: Каменный

мост ул., д. 4, Вологда, 160000, согласие на обработку моих  персональных

данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" (с последующими изменениями) о:

     фамилии,  имени,  отчестве,  дате  и  месте  рождения,   образовании

(оконченные   учебные   заведения    и   год   окончания,   специальности

(направления) и квалификации, наличие ученых степеней);

     сведениях об участии в боевых действиях;

     сведениях о периодах трудовой деятельности;

     сведениях о близких родственниках;

     месте регистрации и месте фактического  проживания, номере домашнего

и мобильного телефона;

     данных паспорта гражданина Российской Федерации;

     номере   страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования  либо  документа,   подтверждающего   регистрацию  в  системе

индивидуального  (персонифицированного)  учета  и  содержащего сведения о

     страховом номере индивидуального лицевого счета;

     выполняемой работе, занимаемой должности, дате назначения, переводах

на иные должности и основаниях назначения (перевода);

     номере служебного телефона;

     награждении   государственными  и  ведомственными  наградами,  иными

наградами;

     фотографической карточке;

     дополнительных данных, которые я сообщил в анкете.

     2. Вышеуказанные персональные данные представлены с целью:

     использования  Администрацией  города  Вологды при  оформлении Книги

Почетных граждан города Вологды;

     использования при составлении списков дней рождения Почетных граждан

города Вологды;

     использования  для  анкеты  Почетного  гражданина  города  Вологды с

личными данными.

     3. Я даю согласие  на  передачу  персональных  данных,  указанных  в

абзацах  втором,  третьем,   одиннадцатом   пункта  1  для   формирования

общедоступных  источников  информации  (телефонные  справочники, адресные

книги, списки дат рождения и т.д.).

     4. С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены любое

действие (операция) или совокупность действий (операций),  совершаемых  с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с   персональными   данными,   включая  сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу  (распространение,   предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     5. Персональные   данные   должны   обрабатываться   на    средствах

организационной техники, а также в письменном виде.

     6. Данное согласие действует  с  момента  подписания  на  весь  срок

хранения документов в соответствии с законодательством об архивном деле.

     7. Данное  согласие  может  быть в  любое время мной отозвано. Отзыв

оформляется в письменном виде.

______________________ ______________________

          дата                   подпись