Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                               Руководителю администрации

                                       Устюженского муниципального района

                                       от _______________________________

                                        (лицо, получившее государственный

                                       __________________________________

                                                сертификат на материнский

                                              (семейный) капитал: Ф.И.О.,

                                       __________________________________

                                                       паспортные данные,

                                        место проживания, номер телефона)

                                       __________________________________

                              Заявление

     Прошу выдать акт освидетельствования проведения  основных  работ  по

строительству/реконструкции      объекта     индивидуального    жилищного

строительства

                       (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

         (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

      (наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,

                           возведение кровли

_________________________________________________________________________

                 или проведения работ по реконструкции)

     Сведения о выданном  разрешении  на  строительство  (уведомлении   о

планируемых строительстве   или   реконструкции  объекта  индивидуального

жилищного строительства или садового дома; уведомлении   о   соответствии

указанных в уведомлении о планируемых строительстве   или   реконструкции

объекта индивидуального жилищного   строительства   или   садового   дома

параметров объекта индивидуального жилищного строительства или   садового

дома установленным параметрам    и   допустимости   размещения    объекта

индивидуального жилищного строительства или садового дома  на   земельном

участке):

_________________________________________________________________________

                            (номер, дата)

     Способы уведомления о времени и дате осмотра объекта индивидуального

жилищного строительства:

                    телефонная, электронная связь

                         (нужное подчеркнуть)

     В зависимости от выбранного способа  уведомления  указываются  номер

телефона или адрес электронной почты:

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

                            (документ, подтверждающий факт создания

                                    объекта индивидуального

_________________________________________________________________________

     жилищного строительства (кадастровый паспорт здания, сооружения,

                    объекта незавершенного строительства

_________________________________________________________________________

            или кадастровая выписка об объекте недвижимости))

"__" ______________ 20__ г.     ________________ ________________________

                                    (подпись)          (расшифровка)