Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Вологды
от 20.06.2019 N 717

"Приложение
к программе персонифицированного
финансирования дополнительного
образования в муниципальном
образовании "Город Вологда"
на 2017 - 2020 годы

                                                                    форма

                                          Руководителю

                                          МАУ "Центр социального питания"

                                          _______________________________

                                               (Ф.И.О. руководителя)

                                          _______________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                          телефон: ______________________

                               Заявление N ______

                   о включении в систему персонифицированного

                                финансирования

     Прошу  включить   моего  ребенка  в   систему   персонифицированного

финансирования    дополнительного    образования   детей   муниципального

образования "Город Вологда".

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: ______________________

________________________________________________________________________.

     Дата рождения ребенка: "____" _____________20___года.

     Адрес регистрации ребенка по месту жительства: _____________________

________________________________________________________________________.

     Ребенок   не   нуждается   (нуждается)   в   создании    специальных

образовательных условий, что подтверждается заключением психолого-медико-

педагогической комиссии от _____________ N _______ (нужное подчеркнуть).

     Подтверждаю,  что  я  ознакомлен  с  правилами  персонифицированного

финансирования и ответственностью за нарушение указанных правил.

                              ___________________/______________________/

                                   (подпись)         (Ф.И.О. заявителя)

     Подтверждаю,  что  меня  проинформировали  о  том,  что  решение   о

предоставлении  именного  персонального  сертификата на основании данного

заявления будет приниматься дополнительно.

                              ___________________/______________________/

                                    (подпись)        (Ф.И.О. заявителя)

     Даю согласие на обработку предоставленных в настоящем заявлении моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего  ребенка  в порядке,

установленном  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ "О

персональных   данных",   в   целях    осуществления   учета   выбираемых

образовательных   программ,   формирования   договоров   между   мной   и

поставщиками образовательных услуг об обучении моего ребенка.

                              ___________________/______________________/

                                    (подпись)        (Ф.И.О. заявителя)

     Обязуюсь  уведомлять  МАУ  "Центр  социального  питания" посредством

личного обращения об изменениях предоставленных сведений не  позднее  чем

через 20 рабочих дней после соответствующих изменений.

                              ___________________/______________________/

                                    (подпись)        (Ф.И.О. заявителя)

     К заявлению прилагаю копии следующих документов:

     1. Копия  паспорта  родителя  (страницы:  общие  данные,  сведения о

регистрации, дети).

     2. Копия свидетельства о рождении ребёнка.

     3. Справка  о  регистрации  ребенка по месту жительства (для детей в

возрасте до 14 лет).

     4. Копия  паспорта  ребёнка  (страницы:  общие  данные,  сведения  о

регистрации) (для детей в возрасте от 14 лет)

     5. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии,

по желанию родителя)

      Требуется бумажный вариант сертификата

"____" _____________ 20____года    _______________/_____________________/

                                       (подпись)     (Ф.И.О. заявителя)

     Примечание:  ежемесячно  в  срок  до  25  числа  проводится   оценка

фактического  использования  сертификата   дополнительного   образования,

интенсивности его использования, числа заключенных и расторгнутых  (в том

числе по инициативе поставщиков образовательных услуг)  в  течение  срока

его  использования  договоров  об  обучении. По  результатам  проведенной

оценки   принимается   решение   о    недействительности/действительности

сертификата дополнительного образования.

_________________________________________________________________________

Заявление N _____ сайт: vologda.pfdo.ru

Документы на ____ листах принял "___" _____ 20___ года

____________ /____________________________________________

 (подпись)          (Ф.И.О. лица, принявшего заявление)

Контакты: 72-52-09" .