Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке аттестации руководителей,
кандидатов на должность руководителей
муниципальных бюджетных образовательных
учреждений дополнительного образования
Тотемского муниципального района,
подведомственных администрации
Тотемского муниципального района

                                                               В комиссию

                                              по аттестации руководителей

                                   и кандидатов на должность руководителя

                                  муниципальных бюджетных образовательных

                                 и учреждений дополнительного образования

                                        Тотемского муниципального района,

                                           подведомственных администрации

                                         Тотемского муниципального района

                                   (наименование аттестационной комиссии)

                              от ________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                         (должность, место работы)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аттестовать меня в 20__ году на соответствие должности _______

_________________________________________________________________________

     Основанием для аттестации с   целью    подтверждения    соответствия

занимаемой должности считаю следующие результаты работы(1): _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     - число, месяц и год рождения ______________________________________

     - образование    (когда     и     какое   образовательное учреждение

профессионального    образования  окончил, полученная   специальность   и

квалификация): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - стаж педагогической работы (по специальности) ____________________

     - в данной должности _____________ в данном учреждении _____________

общий трудовой стаж ____________ стаж административной работы ___________

     Дата предыдущей аттестации _________________________________________

                                            (Число, месяц, год)

     Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание ______

_________________________________________________________________________

     Сведения о повышении квалификации __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С порядком аттестации руководителей и   кандидатов    на   должность

руководителя    муниципальных   бюджетных  образовательных  и  автономных

учреждений Тотемского муниципального района, подведомственных  Управлению

образования Тотемского муниципального района ознакомлен(а).

"___" ___________ 20_____ г.           _______________ / _______________/

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

     Не возражаю против обработки моих  персональных   данных   с   целью

формирования  и  ведения базы   данных   по   аттестации   педагогических

работников в соответствии с ТК РФ (ст. 86 - 90) и  Федеральным    законом

Российской Федерации от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20_____ г.           _______________ / ________________/

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

Телефон дом. _______

______________________________

     (1) Сведения о результатах   работы   могут   являться   приложением

к заявлению