Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 24.06.2019 N 578

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Положению

                                                                    Форма

                             ЗАЯВКА

   на участие в конкурсе предложений (проектов) средств массовой

        информации об информационном обеспечении по вопросам,

             представляющим общественный интерес

1.	Приоритетное направление информационного обеспечения(1):
2.	Название проекта средства массовой информации(2)
3.	Сведения о заявителе:
3.1.	Наименование организации с указанием организационно-правовой формы / Ф.И.О.(3) физического лица - индивидуального предпринимателя:
3.2.	Сведения о государственной регистрации и постановке на учет в налоговом органе:
	основной государственный регистрационный номер (ОГРН / ОГРНИП):
	идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
	код причины постановки на учет (КПП)(4):
3.3.	Адрес (место нахождения), в том числе почтовый индекс:
3.4.	Контактные данные:
	телефон:
	факс:
	адрес электронной почты:
	адрес сайта в сети Интернет:
3.5.	Банковские реквизиты:
	расчетный счет N:
	наименование банка:
	корреспондентский счет:
	БИК:
3.6.	Руководитель:
	должность:
	Ф.И.О.(3) (полностью):
	документ, подтверждающий полномочия (вид и реквизиты):
	контактный телефон:
3.7.	Главный бухгалтер:
	Ф.И.О.(3) (полностью):
	контактный телефон:
4.	Сведения о проекте средства массовой информации:
4.1	Руководитель проекта:
	должность:
	Ф.И.О.(3) (полностью):
	контактный телефон:
	адрес электронной почты:
4.2.	Продолжительность проекта(5):
4.3.	Бюджет проекта, руб., в том числе:
	запрашиваемый объем финансирования за счет средств областного бюджета, руб.:
	объем собственного финансирования проекта, руб.:
5.	Сведения о ранее реализованных проектах средств массовой информации (наименование, год реализации, объем полученной финансовой поддержки из областного бюджета):

     Настоящим    подтверждаю   достоверность  сведений,  содержащихся  в

настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Руководитель организации

(должность)/индивидуальный

предприниматель (Ф.И.О.)       ______________     _______________________

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

_________________________________________________________________________

                 Заполняется организатором конкурса

Заявка зарегистрирована:

"___" _________________ 20___ г.                  Вх. N _________________

Ответственное лицо:

______________________   __________________   ___________________________

     (должность)             (подпись)           (расшифровка подписи)

______________________________

     (1) - в  соответствии    с    утвержденным   перечнем   приоритетных

направлений,    объявленным   в  информационном  сообщении  о  проведении

конкурса;

     (2) - определяется заявителем самостоятельно;

     (3) - отчество - при наличии;

     (4) - для заявителей - юридических лиц;

     (5) - сроки    начала     и      окончания     реализации    проекта

(дата, месяц, год)."