Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Губернатора области
от 09.07.2019 N 144

"Приложение 1
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                       Начальнику Департамента лесного

                                       комплекса Вологодской области

                                       от

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (для юридического лица указывается

                                          наименование, для гражданина,

                                          являющегося индивидуальным

                                          предпринимателем, указываются

                                        фамилия, имя, отчество заявителя;

                                             для лица, действующего по

                                           доверенности, - фамилия, имя,

                                            отчество лица, действующего

                                             на основании доверенности)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче разрешения на выполнение работ

              по геологическому изучению недр на землях

               лесного фонда без предоставления лесного

            участка, установления сервитута, если выполнение

            таких работ не влечет за собой проведение рубок лесных 

              насаждений или строительство объектов капитального 

                             строительства

Местоположение   земель  лесного  фонда,   необходимых   для   выполнения

планируемых работ: ______________________________________________________

Площадь земель  лесного  фонда,  необходимых  для  выполнения планируемых

работ: __________________________________________________________________

Обоснование использования лесов: ________________________________________

Срок выполнения работ по геологическому изучению недр: __________________

1. Сведения о заявителе
(для юридического лица)
Полное и сокращенное наименования
Организационно-правовая форма
Место нахождения
Почтовый адрес
Банковские реквизиты
Фамилия, имя, отчество представителя
Должность представителя
Контактный телефон, адрес электронной почты
(для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем)
Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства
Данные документа, удостоверяющего личность
Контактный телефон, адрес электронной почты
(для лица, действующего на основании доверенности)
Фамилия, имя, отчество лица, действующего от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Данные документа, подтверждающего полномочия действовать от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Контактный телефон, адрес электронной почты
2. Перечень документов, прилагаемых к заявлению
1. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц
2. Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
3. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя)
4. Копия лицензии на пользование недрами или копия государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр для государственных нужд*
Способ получения решения по результатам рассмотрения заявления	лично
	по почте
	по электронной почте
Подпись Расшифровка подписи М.П. (при наличии)

______________________________

* Представляется по усмотрению заявителя."