Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
от 11 марта 2016 г. N 90

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
по предоставлению
государственной услуги
"Осуществление государственной
экспертизы условий труда"

                              Форма

                ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

                          ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

     394053, г. Воронеж, ул. Генерала Лизюкова, тел. (473)212-70-81,

     факс (473) 273-29-87 e-mail: oot@govvrn.ru, ОГРН 1093668003615,

                      ИНН/КПП 3662140580/366201001

                   Руководитель департамента Бай Ю.А.

_________________________________________________________________________

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                             Руководитель государственной

                                                               экспертизы

                                             ____________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

__________                                                     N ________

     На основании _______________________________________________________

                 (основание для государственной экспертизы условий труда

                              с указанием даты регистрации)

_________________________________________________________________________

 (данные о заявителе, судебном органе, государственной инспекции труда -

  полное наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при

             наличии) (для физических лиц), почтовый адрес)

     в период с __ по __ государственным экспертом (экспертной комиссией)

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы эксперта (экспертов))

проведена государственная экспертиза ____________________________________

                                      (объект государственной экспертизы

                                              условий труда)

_________________________________________________________________________

    (наименование работодателя или его обособленного подразделения,

    в отношении условий труда на рабочих местах которого проводится

               государственная экспертиза условий труда)

_________________________________________________________________________

   (сведения о рабочих местах, в отношении условий труда на которых

проводится государственная экспертиза условий труда (индивидуальный номер

       рабочего места, наименование профессии (должности) работника

            (работников), занятого на данном рабочем месте)

_________________________________________________________________________

 (сведения об организации (организациях), проводившей специальную оценку

                             условий труда)

     Перечень документов,  представленных   в   составе   оснований   для

государственной   экспертизы условий труда,  в  том  числе  полученных  в

соответствии  с  пунктом 13 Порядка проведения государственной экспертизы

условий  труда, утвержденного Приказом  Министерства  труда  и социальной

защиты Российской Федерации от 12.08.2014 N 549н:

     Установлено:

     Выводы:

     ___________   _________   __________________________________________

     (должность)   (подпись)          (Ф.И.О. государственного эксперта

                                         (члена экспертной комиссии)

     ___________   _________   __________________________________________

     (должность)   (подпись)         (Ф.И.О. государственного эксперта

                                        (члена экспертной комиссии)

Заключение получил ______________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность, дата)"