Приложение. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
регистрации специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской деятельностью
на территории Воронежской области

Руководителю управления ветеринарии

Воронежской области

_______________________________________________________

Индивидуального

предпринимателя _______________________________________

_______________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________

Тел/факс: _____________________________________________

Паспорт серия _____________ N _________________________

Кем выдан: ____________________________________________

_______________________________________________________

Дата выдачи: __________________________________________

Адрес постоянной регистрации: _________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

ИНН: __________________________________________________

ОГРНИП: _______________________________________________

                                 Заявление

Прошу  Вас  зарегистрировать  меня  в  качестве   специалиста  в  области

ветеринарии,    занимающегося    предпринимательской   деятельностью   на

территории Воронежской области, по оказанию  следующих видов ветеринарных

услуг: __________________________________________________________________

                    (указываются виды ветеринарных услуг)

Стаж работы по специальности: ___________________________________________

                                             (лет, месяцев)

Прилагаю следующие документы:

1. Копии документов об образовании и квалификации.

2. Фотографию размером 3 x 4 см.

Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной  информации и

недостоверных документов. Против проверки представленных мною  сведений и

документов не возражаю.

Даю  согласие  в  соответствии   со  статьей  9  Федерального  закона  "О

персональных данных" на автоматизированную,  а  также  без  использования

средств автоматизации обработку моих  персональных  данных,  а  именно на

совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального

закона "О персональных  данных",  со  сведениями,  представленными мной в

управление ветеринарии Воронежской области.

Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков   хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

_____.______.20___ г.     _______________________________________________

                                      (Ф.И.О. и подпись заявителя)

Приложение:

на ________ л. в 1 экз.

Документы приняты ___.______.20__ г.    _________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N __________

_________________________________________________________________________

                                 (линия отрыва)

                             Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Заявление и документы гражданина ________________________________________

принял _____________/ __________________________/ _____ ________ 20___ г.

         (подпись)       (расшифровка подписи)

Количество документов ________________ экз. _________________ листов.