Приложение. Заявление для предоставления государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
регистрации специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской деятельностью
на территории Воронежской области

Форма заявления

Руководителю управления ветеринарии

Воронежской области

___________________________________

Индивидуального предпринимателя

___________________________________

___________________________________

Дата рождения: ____________________

Тел./факс: ________________________

Паспорт серия _______ N ___________

Кем выдан: ________________________

___________________________________

Дата выдачи: ______________________

Адрес постоянной регистрации:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

ИНН: ______________________________

ОГРНИП: ___________________________

                                 Заявление

Прошу Вас зарегистрировать  меня  в   качестве   специалиста   в  области

ветеринарии,   занимающегося     предпринимательской   деятельностью   на

территории Воронежской области.

Стаж работы по специальности: ___________________________________________

                                             (лет, месяцев)

Прилагаю следующие документы:

1. копии документов об образовании и квалификации;

2. фотографию размером 3 x 4 см.

Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной  информации и

недостоверных документов. Против проверки представленных мною  сведений и

документов не возражаю.

Даю  согласие  в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи

3 Федерального   закона   "О   персональных   данных",   со   сведениями,

представленными мной в управление ветеринарии Воронежской области.

Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков   хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

____.____.20__ г. _______________________________________________________

                                 (Ф.И.О. и подпись заявителя)

Приложение: на ________ л. в 1 экз.

Документы приняты ___.___.20__ г. _______________________________________

                                    (подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N ________

_________________________________________________________________________

                               (линия отрыва)

                            Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Заявление и документы гражданина ________________________________________

принял ______________/____________________________/___ __________ 20__ г.

          (подпись)      (расшифровка подписи)

Количество документов ________________ экз. _________________ листов.