Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Воронежской области от 22 августа 2016 г. N 1859 "Об организации оказания медицинской помощи взрослому и детскому населению с нарушениями слуха и проведения аудиологического скрининга новорожденным и детям первого года жизни на территории Воронежской области"
- Приложение N 3. Сведения о проведении аудиологического скрининга
Приложение N 3. Сведения о проведении аудиологического скрининга
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 22 августа 2016 г. N 1859
Сведения
о проведении аудиологического скрининга
____________________________________________
наименование медицинской организации
|
|
Число детей абс. |
|
Число детей, обследованных на I этапе скрининга |
|
|
Число детей, у которых выявлены нарушения слуха |
|
|
Число детей, направленных в Городской сурдоцентр детской поликлиники N 5 БУЗ ВО "ВГКБ N 11" на II этап скрининга* |
|
|
Число детей, направленных в Областной сурдоцентр БУЗ ВО "ВОДКБ N 1" на II этап скрининга |
|
|
Число детей до 1 года с нарушениями слуха, состоящих под динамическим наблюдением в Городском сурдоцентре детской поликлиники N 5 БУЗ ВО "ВГКБ N 11"* |
|
|
Число детей до 1 года с нарушениями слуха, состоящих под динамическим наблюдением в Областном сурдоцентре БУЗ ВО "ВОДКБ N 1" |
|
|
N |
Ф.И.О. |
Отрицательные результаты отоакустической эмиссии |
Адрес, телефон родителей |
Дата проведения теста, кто проводил |
|
|
два уха |
одно ухо |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* Заполняют медицинские организации, расположенные на территории
городского округа город Воронеж.
Дата подачи информации __________________________________________________
Подпись ответственного лица _____________________________________________