Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента
имущественных и земельных отношений
Воронежской области
от 3 октября 2016 г. N 1556

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента
имущественных и земельных отношений
Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории городского округа
город Воронеж"

                                    Образец заявления

                                 Руководителю департамента

                                 имущественных и земельных отношений

                                 Воронежской области

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя департамента)

                                 От _____________________________________

                                        организационно-правовая форма

                                            и полное наименование

                                    _____________________________________

                                              юридического лица,

                                     Ф.И.О. физического лица (полностью)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

В соответствии с Федеральным законом от  13.03.2006  N 38-ФЗ  "О рекламе"

прошу  Вас  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции, характеристики которой указаны ниже.

1	Данные о заявителе
Для юридических лиц	Полное наименование
	Сокращенное наименование
	Юридический адрес (индекс, город, улица, дом, квартира/офис)
	Почтовый адрес (индекс, город, улица, дом, квартира/офис)
	ИНН
Для физ. лиц и ИП	ОГРН
	Должность руководителя
	ФИО руководителя (заполняется полностью)
	Телефон/факс/e-mail
	ФИО (полностью)
	Паспорт (серия, номер, кем, когда выдан)
	ИНН
	ОГРН
	Адрес (индекс, город, улица, дом, квартира)
	Телефон/ факс/e-mail
2	Сведения об устанавливаемой рекламной конструкции
	Адрес места установки (с указанием позиции в схеме)
	Тип рекламной конструкции
	Вид рекламной конструкции
	Размер информационного поля, м
	Площадь информационного поля, кв. м
	Количество сторон
	Общая площадь информационных полей, кв. м
	Высота опоры рекламной конструкции (при наличии)
	Способ демонстрации изображения
	Наличие подсвета
	Срок установки и эксплуатации рекламной конструкции (Указывается в случае, если владелец рекламной конструкции является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция)
3	Данные об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция (не заполняется на земельный участок, право собственности на который не разграничено)
	Наименование объекта недвижимости
	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости
	Площадь объекта недвижимости
	Инвентарный номер, литер
4	Данные о собственнике имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, в т.ч. об арендаторе
	Форма собственности (не заполняется на земельный участок, право собственности на который не разграничено)	государственная (федеральная, областная), муниципальная, частная, аренда
Для ЮЛ	Полное наименование
	ИНН
	ОГРН
	Юридический адрес (индекс, город, улица, дом, квартира/офис)
	ФИО (полностью)
Для ФЛ	Дата рождения
	Паспорт (серия, номер, кем, когда выдан)
5	Данные о доверенном лице
	ФИО (полностью)
	Доверенность (N, дата начала, срок действия)
	Телефон/факс/е-mail
6	Сведения об оплате госпошлины
	Плательщик
	ИНН
	УИН
	Серия и номер паспорта, СНИЛС (или реквизиты иного документа, представленного в финансовом учреждении при оплате)
	Дата оплаты госпошлины
7	Приложенные документы (с указанием количества экземпляров)
	1
	2
	3
	...

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _________ 20___ г.

Решение о предоставлении государственной услуги, разрешение  на установку

и   эксплуатацию   рекламной   конструкции   или  решение   об  отказе  в

предоставлении государственной услуги:

Вручить лично

Направить почтой по адресу, указанному в заявлении

(Руководитель организации,

ИП, физическое лицо)       ________________     _________________________

                               (подпись)    М.П.        (ФФ.И.О.)".