Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента труда и
занятости населения
Воронежской области
от 28 сентября 2016 г. N 303

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента труда и занятости населения
Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Осуществление государственной
экспертизы условий труда"

                                  Форма

      ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

             394077, г. Воронеж, ул. Генерала Лизюкова, 7,

              тел. (473) 212-70-81, факс (473) 273-29-87

 e-mail: oot@govvrn.ru. ОГРН 1093668003615, ИНН/КПП 3662140580/366201001

                   Руководитель департамента Бай Ю.А.

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                  Руководитель государственной экспертизы

                                  _______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_____________________                                        N __________

На основании ____________________________________________________________

                 (основание для государственной экспертизы условий

                        труда с указанием даты регистрации)

_________________________________________________________________________

(данные о заявителе - полное наименование (для юридических лиц), фамилия,

    имя, отчество (при наличии) (для физических лиц), почтовый адрес)

в период с _________________ по _______________ государственным экспертом

(экспертной комиссией) __________________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы эксперта (экспертов))

проведена государственная экспертиза ____________________________________

                        (объект государственной экспертизы условий труда)

_________________________________________________________________________

     (наименование работодателя или его обособленного подразделения,

         в отношении условий труда на рабочих местах которого

          проводится государственная экспертиза условий труда)

_________________________________________________________________________

    (сведения о рабочих местах, в отношении условий труда на которых

          проводится государственная экспертиза условий труда

 (индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности)

        работника (работников), занятого на данном рабочем месте)

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации, проводившей специальную оценку условий

    труда, ее порядковый номер и дата внесения в реестр организаций,

              проводящих специальную оценку условий труда,

  фамилия, имя, отчество (при наличии) эксперта организации, проводившей

      специальную оценку условий труда, номер его сертификата эксперта

             на право проведения работ по специальной оценке

                    условий труда и дата его выдачи)

Перечень   документов,    представленных   в   составе    оснований   для

государственной  экспертизы  условий  труда,  в  том  числе  полученных в

соответствии с пунктом 13 Порядка  проведения государственной  экспертизы

условий труда, утвержденного  приказом  Министерства  труда и  социальной

защиты Российской Федерации от 12.08.2014 N 549н:

Установлено:

Выводы:

_________________ __________ ____________________________________________

   (должность)     (подпись)       (Ф.И.О. государственного эксперта

                                      (члена экспертной комиссии)

_________________ __________ ____________________________________________

   (должность)     (подпись)       (Ф.И.О. государственного эксперта

                                      (члена экспертной комиссии)

Заключение получил ______________________________________________________

                             (подпись, Ф.И.О., должность, дата)".