Приложение N 5. Сведения об авторе инновационного проекта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

Утверждены
приказом
департамента экономического
развития Воронежской области
от 11 ноября 2016 г. N 51-13-09/146-О

                                 Сведения

                      об авторе инновационного проекта

1. Наименование проекта: _______________________________________________;

2. Полное наименование ВУЗа, от которого подается проект: _______________

________________________________________________________________________;

3. Фамилия: ____________________________________________________________;

4. Имя: ________________________________________________________________;

5. Отчество: ___________________________________________________________;

6. Дата и место рождения: ______________________________________________;

7. Паспорт: серия номер, кем и когда выдан;

8. Номер СНИЛС: ________________________________________________________;

9. ИНН: ________________________________________________________________;

10. Место работы (полное наименование кафедры и т.п.), учебы, должность

(полностью): ___________________________________________________________;

11. Образование: _______________________________________________________;

12. Ученая степень: ____________________________________________________;

13. Домашний адрес: ____________________________________________________;

14. Телефоны:

Домашний: ______________________________________________________________;

Мобильный: _____________________________________________________________;

15. E-mail: ____________________________________________________________.

Автор проекта: ________________

                  (подпись)