Приложение N 3

Приложение N 3 к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 10.04.2017 N 760

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный N ____              Департамент имущественных и земельных

от "____" __________201__ г           отношений Воронежской области

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

            о продлении срока действия лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

            полное и сокращенное наименование юридического лица и его

_________________________________________________________________________

                организационно-правовая форма

Место нахождения (адрес юридического лица) ______________________________

_________________________________________________________________________

     индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

Почтовый адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

Адрес   электронной   почты, по   которому   лицензирующий   орган  может

осуществлять   переписку, направление   решений, извещений, уведомлений с

использованием электронной подписи ______________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование банка              _________________________________________

Номер расчетного счета в банке  _________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу продлить на ____________ срок действия лицензии номер _____________

регистрационный номер _________________ от ____________________, выданную

_________________________________________________________________________

со сроком действия по ___________________________________________________

на осуществление деятельности ___________________________________________

Места нахождения   обособленных подразделений организаций, осуществляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Тип предприятия розничной торговли или общественного питания (магазин, ресторан, бар, кафе, закусочная)	Местонахождение (область, район, населенный пункт, улица, номер дома), телефон

Документы, представленные   для   продления  срока   действия лицензии, и

сведения, указанные в заявлении, достоверны

Руководитель организации  _____________  ______________ _________________

                            подпись        должность    фамилия, инициалы