Приложение N 1

Приложение N 1 к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 10.04.2017 N 760

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный N _______           Департамент имущественных и земельных

от "_____" __________ 201___ г      отношений Воронежской области

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о выдаче лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

             полное и сокращенное наименование юридического лица и его

_________________________________________________________________________

                  организационно-правовая форма

Место нахождения (адрес юридического лица) ______________________________

_________________________________________________________________________

     индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома. N офиса

_________________________________________________________________________

Адрес   электронной   почты, по   которому   лицензирующий   орган  может

осуществлять   переписку, направление   решений, извещений, уведомлений с

использованием электронной подписи

_________________________________________________________________________

Наименование банка               ________________________________________

Номер расчетного счета в банке   ________________________________________

Телефон, факс (с указанием кода) ________________________________________

Лицензируемый вид деятельности, который организация намерена осуществлять

_________________________________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия ______________

Места   нахождения обособленных подразделений организаций, осуществляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Тип предприятия розничной торговли или общественного питания (магазин, ресторан, бар, кафе, закусочная)	Местонахождение (область, район, населенный пункт, улица, номер дома), телефон

Документы, представленные для получения лицензии, и сведения, указанные в

заявлении, достоверны

Руководитель организации ______________  _____________  _________________

                            должность       подпись     фамилия, инициалы