Приложение N 2

Приложение N 2 к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 10.04.2017 N 760

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный N ____              Департамент имущественных и земельных

от "____" __________201__ г            отношений Воронежской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

             полное и сокращенное наименование юридического лица и его

_________________________________________________________________________

                     организационно-правовая форма

Место нахождения (адрес юридического лица) ______________________________

_________________________________________________________________________

     индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

_________________________________________________________________________

Адрес   электронной   почты, по   которому   лицензирующий   орган  может

осуществлять   переписку, направление   решений, извещений, уведомлений с

использованием электронной подписи ______________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию N ___________________________ регистрационный

номер _________________ от __________________, выданную _________________

_________________________________________________________________________

со сроком действия до ___________________________________________________

на осуществление деятельности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Причины переоформления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы, представленные   для   переоформления   лицензии,  и сведения,

указанные в заявлении, достоверны

Руководитель организации  _____________  ___________  ___________________

                           должность       подпись     фамилия, инициалы