Приложение

Приложение
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 16.06.2017 N 24/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Порядку
распоряжения средствами
регионального материнского
капитала лицами, получившими
сертификат, на улучшение бытовых
условий проживания в жилых
помещениях, принадлежащих им
на праве собственности и находящихся
на территории Воронежской области

                                 Директору КУВО "УСЗН" ___________ района

                             Заявление

              о распоряжении средствами регионального

         материнского капитала лицами, получившими сертификат,

      на улучшение бытовых условий проживания в жилых помещениях,

         принадлежащих им на праве собственности и находящихся

                  на территории Воронежской области

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

     (если изменяли фамилию, имя или отчество, в скобках указать)

_________________________________________________________________________

1. Статус _______________________________________________________________

                          (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                       (число, месяц, год рождения)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата

_________________________________________________________________________

5. Сертификат выдан

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес места жительства)

8. Дата  рождения  (усыновления)  ребенка,  в  связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места регистрации, пребывания,

                     фактического проживания, телефон)

10. Документ,   удостоверяющий   личность  законного  представителя   или

доверенного лица ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ,  подтверждающий  полномочия  законного  представителя   или

доверенного лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства регионального материнского капитала на:

1) строительство   внутридомовых    инженерных    систем   газоснабжения,

водоснабжения, канализации

в размере __________________ руб. _______ коп. __________________________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

2) подключение   жилого    помещения   к   газораспределительным   сетям,

водопроводу, канализации

в размере __________________ руб. _________ коп. ________________________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

3) строительство газопровода-ввода

в размере _____________________ руб. __________ коп. ____________________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

4) приобретение внутридомового газового оборудования

в размере ____________________ руб. ______ коп. _________________________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

5) проведение капитального и (или) текущего ремонта

в размере _______________ руб. _________ коп. ___________________________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

Средствами регионального материнского капитала ранее

_________________________________________________________________________

           (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

умышленного преступления в отношении своего ребенка (детей), относящегося

к преступлениям против личности, ________________________________________

                                  (указать - совершал(а), не совершал(а))

родительских  прав  в  отношении  ребенка, в связи  с рождением  которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _____________

_________________________________________________________________________

                (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

решение об отмене  усыновления ребенка,  в связи с усыновлением  которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _____________

_________________________________________________________________________

                (указать - не принималось (принималось))

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) __________________________________________________________

                                     (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     В  целях распоряжения средствами регионального материнского капитала

подтверждаю  свое согласие на обработку, в том числе в автоматизированном

режиме,  моих  персональных  данных,  персональных данных представляемого

мною  лица (в случае, если заявитель является законным представителем или

представителем  по  доверенности), в том числе документа, удостоверяющего

личность  и  иных  персональных  данных,  оператору  персональных  данных

казенному  учреждению  Воронежской  области "Управление социальной защиты

населения ______________________________________________________________"

            (г. Нововоронежа или района Воронежской области, г. Воронежа)

     Согласие    действительно  до  его  отзыва.  Согласие  на  обработку

персональных  данных может быть отозвано мною путем направления оператору

письменного отзыва.

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

__________________________                _______________________________

         (дата)                                 (подпись заявителя)

                                                               Приложение

                                               к заявлению о распоряжении

                                    средствами регионального материнского

                                 капитала лицами, получившими сертификат,

                                  на улучшение бытовых условий проживания

                                  в жилых помещениях, принадлежащих им на

                                     праве собственности и находящихся на

                                           территории Воронежской области

Реквизиты получателя средств

_________________________________________________________________________

        (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Банк получателя

_________________________________________________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Сроки перечисления средств

_________________________________________________________________________

____________________                       ______________________________

      (дата)                                    (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,  соответствуют  представленным  документам

_________________________________________________________________________

                        (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы под N __________________________________________________

                                (регистрационный номер заявления)

Принял ___________________________        _______________________________

         (дата приема заявления)                (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                      Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала и

документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ____________________________ ___________________________

                            (дата)                     (номер)

Принял ___________________________            ___________________________

        (дата приема заявления)                  (подпись специалиста)".