Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации городского
округа город Воронеж
от 30.06.2017 N 356

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку
составления и утверждения отчета
о результатах деятельности
муниципального учреждения
городского округа город Воронеж
и об использовании закрепленного
за ним муниципального имущества

                                                                    Форма

Утвержден                             Согласован

"_____" ______________ 20_____ г.     "______" ________________ 20_____ г

Руководитель казенного учреждения     Руководитель главного распорядителя

__________ ______________________     (наименование              главного

(подпись)   (расшифровка подписи)     распорядителя    средств    бюджета

                                      городского   округа  город Воронеж)

                                      ___________ _______________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

                                Отчет

                      о результатах деятельности

             ____________________________________________

              (полное наименование казенного учреждения)

               и об использовании закрепленного за ним

                       муниципального имущества

                           за _________ год

                Раздел 1. Общие сведения об учреждении

1	Полное официальное наименование учреждения
2	Сокращенное наименование учреждения
3	Перечень документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых учреждение осуществляет деятельность
4	Юридический адрес
5	Телефон (факс)
6	Должность и Ф.И.О. руководителя учреждения
7	Основные виды деятельности
8	Иные виды деятельности, не являющиеся основными
9	Перечень услуг (работ), которые оказываются потребителям за плату в случаях, предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами, с указанием потребителей указанных услуг (работ)
10	Среднегодовая заработная плата сотрудников, тыс. руб.

N п/п	Наименование показателя	На начало отчетного года	На конец отчетного года
11	Среднегодовая численность сотрудников, чел.
12	Количество штатных единиц учреждения, в т.ч. количественный состав и квалификация сотрудников учреждения

             Раздел 2. Результат деятельности учреждения

N п/п	Наименование показателя	На начало отчетного года	На конец отчетного года	Изменение, %
1	Балансовая (остаточная) стоимость нефинансовых активов
2	Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей
3	Дебиторская задолженность в разрезе КОСГУ
4	Просроченная дебиторская задолженность
5	Причины образования просроченной дебиторской задолженности, а также дебиторской задолженности, нереальной к взысканию
6	Кредиторская задолженность в разрезе КОСГУ
7	Просроченная кредиторская задолженность
8	Причины образования просроченной кредиторской задолженности
9	Общая сумма доходов, полученных учреждением от оказания платных услуг (выполнения работ), в т.ч.
	...
	...
10	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые (выполняемые) потребителям			Х
	...			Х
	...			Х

N п/п	Наименование показателя
11	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения, в том числе количество потребителей, воспользовавшихся бесплатными, частично платными и полностью платными для потребителей услугами (работами), по видам услуг (работ)
12	Количество жалоб потребителей за отчетный и предыдущий год и принятые по результатам их рассмотрения меры
	20___ г. (отчетный год)
	20___ г. (предыдущий год)

N п/п	Наименование показателя	Сумма, тыс. руб.
13	Доведенные учреждению лимиты бюджетных обязательств
	...
	...
14	Кассовое исполнение бюджетной сметы
	...
	...

15. Сведения   об   исполнении   муниципального   задания   на   оказание

муниципальных услуг (выполнение работ)

              Сведения об оказываемых муниципальных услугах

Наименование муниципальной услуги

Категории потребителей муниципальной услуги

Сведения о фактическом достижении  показателей,  характеризующих качество

муниципальной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание муниципальной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания муниципальной услуги		Показатель качества муниципальной услуги
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в муниципальном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
							наименование	код
	(наименование показателя)	(наименование показателя)	(наименование показателя)	(наименование показателя)	(наименование показателя)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Сведения  о  фактическом  достижении  показателей,  характеризующих объем

муниципальной услуги:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание муниципальной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания муниципальной услуги		Показатель объема муниципальной услуги								Средний размер платы (цена, тариф)
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в муниципальном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
							наименование	код
	(наименование показателя)	(наименование показателя)	(наименование показателя)	(наименование показателя)	(наименование показателя)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

                  Сведения о выполняемых работах

Наименование работы

Категории потребителей работы

Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих качество работы:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание работы			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы		Показатель качества работы
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в муниципальном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
							наименование	код
	(наименование показателя)	(наименование показателя)	(наименование показателя)	(наименование показателя)	(наименование показателя)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Сведения о  фактическом  достижении  показателей,  характеризующих  объем

работы:

Уникальный номер реестровой записи	Показатель, характеризующий содержание работы			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы		Показатель объема работы
						наименование показателя	единица измерения по ОКЕИ		утверждено в муниципальном задании на год	исполнено на отчетную дату	допустимое (возможное) отклонение	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение	причина отклонения
							наименование	код
	(наименование показателя)	(наименование показателя)	(наименование показателя)	(наименование показателя)	(наименование показателя)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

     Раздел 3. Об использовании имущества, закрепленного за учреждением

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	На начало отчетного года		На конец отчетного года
			Балансовая стоимость	Остаточная стоимость	Балансовая стоимость	Остаточная стоимость
1	Общая стоимость имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления, в т.ч.	тыс. руб.
1.1	недвижимого имущества	тыс. руб.
1.2	движимого имущества	тыс. руб.
2	Общая стоимость имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления и переданного в аренду, в т.ч.	тыс. руб.
2.1	недвижимого имущества	тыс. руб.
2.2	движимого имущества	тыс. руб.
3	Общая стоимость имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование, в т.ч.	тыс. руб.
3.1	недвижимого имущества	тыс. руб.
3.2	движимого имущества	тыс. руб.
4	Объем средств, полученных в отчетном году от распоряжения в установленном порядке имуществом, закрепленным за учреждением на праве оперативного управления	тыс. руб.
5	Количество объектов недвижимого имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления, в т.ч.	ед.
5.1	зданий	ед.
5.2	сооружений	ед.
5.3	помещений	ед.
6	Общая площадь объектов недвижимого имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления, в т.ч.	кв. м.
6.1	площадь недвижимого имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления и переданного в аренду	кв. м.
6.2	площадь недвижимого имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование	кв. м.

Главный бухгалтер учреждения

(Руководитель финансовой службы)

___________ ____________________

 (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"_____" ______________ ______ г.

И.о. руководителя управления финансово-бюджетной политики

Е.В. Муромцева