Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 22.06.2017 N 1286

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 31.07.2012 N 1110

                                Форма

               разрешения на занятие народной медициной

                   на территории Воронежской области

N ____________                              Дата "___" __________ 20__ г.

   Настоящее разрешение на занятие народной медициной выдано

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

                          (паспортные данные)

   На  основании  решения  комиссии  по  выдаче (лишению)  разрешений  на

занятие народной медициной на территории Воронежской области

"___" __________ 20__ г. приказ                            N ____________

разрешается занятие народной медициной на территории  Воронежской области

по виду(ам) деятельности:

_________________________________________________________________________

Адрес места осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

Срок действия

разрешения: с ___________________________ по ____________________________

Руководитель

департамента здравоохранения

Воронежской области          _________________ __________________________

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.".