Приложение N 9. Форма бланка лицензии на пользование недрами

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9
к Административному регламенту
"Оформление, государственная регистрация и
выдача лицензий на пользование участками
недр местного значения"

              Форма бланка лицензии на пользование недрами

                                                          Лицевая сторона

                             Герб России

      Департамент природных ресурсов и экологии Воронежской области

                              ЛИЦЕНЗИЯ

                       на пользование недрами

               серия          номер         вид лицензии

Выдана __________________________________________________________________

            (субъект предпринимательской деятельности, получивший

_________________________________________________________________________

                             данную лицензию)

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

           (Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской

_________________________________________________________________________

                              деятельности)

с целевым назначением и видами работ ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участок недр расположен _________________________________________________

                           (наименование населенного пункта, района,

_________________________________________________________________________

                        области, края, республики)

Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов,

разрезов и др. приводятся в приложении __________________________________

                                              (номер приложения)

Участок недр имеет статус _______________________________________________

                                 (геологического или горного отвода)

Дата окончания действия лицензии ________________________________________

                                            (число, месяц, год)

Место штампа

государственной регистрации

                                                        Оборотная сторона

Неотъемлемыми составными частями настоящей  лицензии  являются  следующие

документы (приложения):

1. Условия пользования недрами на ___ л.;

2. Копия  решения,   являющегося  основанием   предоставления   лицензии,

принятого в соответствии со  статьей  10.1  Закона  Российской  Федерации

"О недрах", на ___ л.;

3. Схема расположения участка недр на ___ л.;

4. Копия свидетельства о государственной  регистрации  юридического  лица

на ___ л.;

5. Копия свидетельства о постановке пользователя  недр на налоговый  учет

на ___ л.;

6. Документ на ___ л., содержащий сведения об участке недр, отражающие:

     - местоположение  участка  недр  в   административно-территориальном

отношении с указанием границ  особо  охраняемых  природных  территорий, а

также   участков   ограниченного   и   запрещенного   землепользования  с

отражением их на схеме расположения участка недр;

     - геологическую  характеристику  участка недр  с  указанием  наличия

месторождений (залежей)  полезных  ископаемых  и  запасов  (ресурсов)  по

ним;

     - обзор работ, проведенных ранее на участке недр, наличие на участке

недр горных выработок,  скважин  и  иных  объектов,  которые  могут  быть

использованы при работе на этом участке;

     - сведения о  добытых  полезных  ископаемых  за  период  пользования

участком недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);

     - наличие других пользователей недр в границах данного участка недр;

7. Перечисление предыдущих пользователей данным участком недр (если ранее

участок недр  находился  в пользовании)  с  указанием  оснований,  сроков

предоставления (перехода права) участка недр в пользование и  прекращения

действия лицензии на  пользование  этим  участком  недр (указывается  при

переоформлении лицензии) на ___ л.;

8. Краткая  справка  о пользователе  недр, содержащая  юридический  адрес

пользователя недр, банковские реквизиты, контактные телефоны, на ___ л.;

9. Иные приложения _____________________________________________________.

                         (название документов, количество страниц)

Уполномоченное должностное лицо

органа, выдавшего лицензию

_________________________________

    (должность, Ф.И.О. лица,

     подписавшего лицензию)

Подпись _________________________

Дата ____________________________