Приложение N 1. Заявка в департамент природных ресурсов и экологии Воронежской области на получение права пользования участком недр местного значения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Оформление, государственная регистрация и
выдача лицензий на пользование участками
недр местного значения"

ЗАЯВКА В ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКОМ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ					РЕКВИЗИТЫ ЗАЯВКИ: Входящий номер заявки _______________________ Дата регистрации заявки "____" ___________ 20__ г. Приложения к заявке приняты в отделе природных ресурсов "_____" ______________ 20__ г. Подпись должностного лица, принявшего приложения к заявке _______________
1.1.	Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения в соответствии с указанным видом пользования:
		геологического изучения общераспространенных полезных ископаемых					геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод
		геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи					добычи подземных вод
		в целях, не связанных с добычей полезных ископаемых
		разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых или для осуществления по совмещенной лицензии их геологического изучения, разведки и добычи
		разведка и добыча общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения в связи с установлением факта его открытия при выполнении работ по геологическому изучению данного участка недр
1.2.	Прошу предоставить право пользования на следующий вид/виды полезного ископаемого:
		глины					известняки
		магматические и метаморфические породы					мел
		мергель					облицовочные камни
		песок					песчаники
		песчано-гравийные породы					сапропель
		трепел, опока					суглинки
		торф					подземные воды
1.3.	Наименование участка недр:
1.4.	Срок пользования участком недр:
1.5.	Цель пользования полезными ископаемыми:
1.6.	Прошу выдать лицензию на пользование указанным в настоящей заявке участком недр местного значения.
3.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
3.1.	О индивидуальном предпринимателе
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
	ОГРНИП					Дата регистрации
3.2.	О юридическом лице
	Полное наименование
									ОГРН
	Дата государственной регистрации								ИНН
	Страна регистрации (инкорпорации)
4.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВКЕ
		копии учредительных документов, заверенных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (на ________ л.)
		копия решения уполномоченных органов управления заявителя о назначении единоличного исполнительного органа организации, заверенная в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (на ________ л.)
		данные о финансовых возможностях заявителя, необходимых для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами, включая документальные данные о наличии собственных (копии бухгалтерского баланса заявителя за год, предшествующий подаче заявки, с отметкой налогового органа о его принятии) и привлеченных средств, необходимых для выполнения работ, связанных с пользованием недрами (заключенные договоры займа, кредита, банковская гарантия) (на ________ л.)
		данные о технических и технологических возможностях заявителя, а также других организаций, привлекаемых им в качестве подрядчиков (данные о наличии технологического оборудования, квалифицированных специалистов для ведения работ на участке недр, лицензий на проведение специальных работ, договоров со сторонними организациями, привлекаемыми в качестве подрядчиков) (на ________ л.)
		данные о полученных заявителем лицензиях на пользование участками недр и сведения о выполнении условий пользования недрами (на ________ л.)
		схема расположения участка недр на картографической основе масштаба 1:100000 (на ________ л.)
		детальная схема расположения участка недр на картографической основе в масштабе, который позволяет отобразить на схеме угловые поворотные точки участка недр и их нумерацию (на ___________л.)
		перечень географических координат угловых точек участка недр (северная широта, восточная долгота), указанных в системе WGS84 (на ________ л.)
		иные документы в соответствии с видом пользования участком недр (на ________ л.)
4.1.		Документы, прилагаемые к заявке, представлены на электронном носителе информации
5.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ
	телефон
	почтовый адрес
	адрес электронной почты
6.	Должность __________________________ Подпись ____________________________ инициалы, фамилия ___________________ м.п.							Дата "____" ___________ 20___ г.