Приложение N 7. Заявка в департамент природных ресурсов и экологии Воронежской области на возобновление права пользования участком недр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к Административному регламенту
"Оформление, государственная регистрация и
выдача лицензий на пользование участками
недр местного значения"

1. ЗАЯВКА В ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ НА ВОЗОБНОВЛЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКОМ НЕДР

2. РЕКВИЗИТЫ ЗАЯВКИ: Входящий номер заявки ____________________ Дата регистрации заявки "____" ________ 20__ г. Приложения к заявке приняты в отделе природных ресурсов "____" ___________ 20__ г. Подпись должностного лица, принявшего приложения к заявке _______________________

1.1.

Прошу возобновить право пользования участком недр

1.2.

наименование участка недр

1.3.

номер лицензии

1.4.

дата приостановления/ ограничения права

1.5.

в строке 1.5 указывается орган, приостановивший/ограничивший право пользования недрами

1.6.

в строке 1.6 указываются реквизиты и вид документа (приказ, распоряжение, предписание и т.д.), на основании которого право пользования недрами было приостановлено/ограниченно

2.

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

2.1. Об индивидуальном предпринимателе

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

ОГРНИП

Дата регистрации

2.2.

О юридическом лице

Полное наименование

ОГРН

Дата государственной регистрации

ИНН

3.

АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ

телефон

почтовый адрес

адрес электронной почты

адрес web-сайта

4.

Должность ___________________________ Подпись _____________________________ инициалы, фамилия ___________________ М.П.

Дата "____" _____________ 20___ г.