Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
N 2167 от 10.10.2017

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента имущественных земельных отношений
Воронежской области по предоставлению
государственной услуги "Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования и права пожизненного
наследуемого владения земельными участками,
находящимися в собственности Воронежской области,
а также земельными участками, находящимися
в городском округе город Воронеж,
государственная собственность на которые не разграничена,
если иное не предусмотрено законодательством
Российской Федерации об автомобильных дорогах
и о дорожной деятельности"

                          Образец заявления

        об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования

         или права пожизненного наследуемого владения земельным

                               участком

                                                             Руководителю

                                   департамента имущественных и земельных

                                            отношений Воронежской области

                                                             С.В. Юсупову

                                _________________________________________

                                            организационно-правовая форма

                                       и полное наименование юридического

                                лица, Ф.И.О. физического лица (полностью)

                                                   Сведения

                               о заявителе:______________________________

                                 (для юридических лиц ИНН, ОГРН, почтовый

                               и юридический адреса; для физических лиц -

                                паспортные данные, место регистрации, ИНН

                                 (при наличии) почтовый адрес, для всех -

                                   контактные телефоны, адрес электронной

                                                      почты (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу прекратить право ________________________________ на земельный

                            (указать вид прекращаемого права)

участок, находящийся в государственной собственности, из категории земель

_________________________________________________________________________

                      (указать категорию земель)

площадью _______________ кв. м, кадастровый номер ______________________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

                   (указать разрешенное использование земельного участка)

ранее предоставленный _________________________________________________.

Реквизиты   правоустанавливающих    (правоудостоверяющих)   документов на

земельный участок: ______________________________________________________

     (название,  номер,  дата,  орган,  выдавший решение о предоставлении

земельного   участка,  государственного  акта  на  землю,  свидетельства,

свидетельства  о  государственной  регистрации права; дата и номер записи

регистрации в ЕГРПН права на земельный участок)

Основание прекращения права на земельный участок: _______________________

                                         (отчуждение расположенных на нем

                                          объектов недвижимого имущества,

                                        сдача законченного строительством

                                                  объекта в эксплуатацию,

                                       добровольный отказ от права и др.)

Реквизиты документов - оснований  прекращения права на земельный участок:

_________________________________________________________________________

(указываются документы - основания государственной регистрации перехода

      права на расположенные на земельном участке объекты недвижимого

    имущества, дата и номера записей регистрации в ЕГРПН перехода права

     на объекты, дата и номер акта о приемке законченного строительством

                           объекта в эксплуатацию и др.)

     Приложения: (указывается список прилагаемых к заявлению документов).

Заявитель: ____________________________________________    ______________

          (Ф.И.О., должность представителя юридического     М.П.(подпись)

            лица, реквизиты документа, удостоверяющего

           полномочия представителя юридического лица,

        Ф.И.О. физического лица, сведения о доверенном

     лице (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего

       полномочия доверенного лица, контактный телефон)

"___" ____________ 201__ г.