Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 11.01.2018 N 12

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 5
к Административному регламенту
департамента имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"

                                                Департамент имущественных

                                и земельных отношений Воронежской области

Дата принятия заявления
Дата регистрации заявления
Регистрационный номер

(заполняется лицензирующим органом)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

                 (для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Серия, номер
Когда и кем выдан

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН):

Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя

Регистрирующий орган

Дата: "__" _________ г.

Серия и номер свидетельства (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей до 01.01.2017): Лист записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с 01.01.2017)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" _______________ г.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
Индекс
Область, район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира

Номер телефона
Адрес электронной почты

Лицензируемый вид деятельности

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Регистрирующий орган __________________________________ Дата "__" __________ Лист записи Единого реестра индивидуальных предпринимателей Адрес регистрирующего органа ________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
Новые сведения о лицензиате

Прошу переоформить лицензию
Регистрационный номер
Номер бланка
Дата:"___" _______________ г.		выданную:

1	Переоформление лицензии в связи с изменением фамилии, имени и (в случае если имеется отчества) индивидуального предпринимателя

2	Переоформление лицензии в связи с изменением места жительства индивидуального предпринимателя

3	Переоформление лицензии в связи с изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность

Документы,  представленные  для   переоформления  лицензии,  и  сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

Результат государственной услуги прошу предоставить:

/---\                                  /---\

|   |на бумажном носителе              |   |в электронной форме.

\---/                                  \---/

Индивидуальный предприниматель		________________ (подпись) М.П.
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)

"