Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 11.01.2018 N 12

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 7
к Административному регламенту
департамента имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"

                                                Департамент имущественных

                                и земельных отношений Воронежской области

Дата принятия заявления
Дата регистрации заявления
Регистрационный номер

(заполняется лицензирующим органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

                     (для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Серия, номер
Когда и кем выдан

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН):

Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя

Регистрирующий орган

Дата: "__" ______ г.

Серия и номер свидетельства (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей до 01.01.2017): Лист записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с 01.01.2017)

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" ______________ г.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
Индекс
Область, район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира

Номер телефона
Адрес электронной почты

Прошу переоформить лицензию
Регистрационный номер
Номер бланка
Дата: "___" ______________ г.		выданную:

Лицензируемый вид деятельности

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов

1	Переоформление лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который не указан в лицензии
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.
Виды работ	___________________________________________________

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - заявителем в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

2	Переоформление лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

Сведения о новых работах, которые заявитель намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности
Виды работ	___________________________________________________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - заявителем в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

3	Переоформление лицензии в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором заявитель прекращает деятельность
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.
Виды работ	___________________________________________________

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

4	Переоформление лицензии в связи с прекращением деятельности по выполнению работ, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

Виды работ, которые заявитель намерен прекратить	___________________________________________________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

Результат государственной услуги прошу предоставить:

/---\                                  /---\

|   |на бумажном носителе              |   |в электронной форме.

\---/                                  \---/

Индивидуальный предприниматель		____________ (подпись) М.П.
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)

"