Приложение N 10

Приложение N 10
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 11.01.2018 N 12

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 11
к Административному регламенту
департамента имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"

Регистрационный N _______                 Департамент имущественных

от "__" __________ 201__ г.               и земельных отношений

(заполняется лицензирующим                Воронежской области

органом)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о представлении копии лицензии

              (для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Когда и кем выдан

Государственный регистрационный номер (ОГРН):

Сведения о регистрации для индивидуального предпринимателя

Регистрирующий орган

Дата: "__" _______ г.

Серия и номер свидетельства (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей до 01.01.2017): Лист записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с 01.01.2017)

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" ______________ г.

Адрес места жительства
Индекс
Область, район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира

Номер телефона
Адрес электронной почты
Факс

Прошу представить копию(и) лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов
в количестве
Регистрационный номер
Номер бланка
Дата: "___" ______________ г.		выданную:

Результат государственной услуги прошу предоставить:

/---\                                  /---\

|   |на бумажном носителе              |   |в электронной форме.

\---/                                  \---/

Индивидуальный предприниматель		_____________ (подпись) М.П.
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)

"