Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 11.01.2018 N 12

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"

                                                Департамент имущественных

                                и земельных отношений Воронежской области

Дата принятия заявления
Дата регистрации заявления
Регистрационный номер

(заполняется лицензирующим органом)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении лицензии

               (для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Серия, номер
Когда и кем выдан

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН):

Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя

Регистрирующий орган

Дата: "__" _________ г.

Серия и номер свидетельства (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей до 01.01.2017): Лист записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с 01.01.2017)

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" _______________ г.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
Индекс
Область, район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира

Номер телефона
Адрес электронной почты

Лицензируемый вид деятельности

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп.
Виды работ
2	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп.
Виды работ

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - заявителем в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Документы,   представленные   для    получения   лицензии,  и   сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

Результат государственной услуги прошу предоставить:

/---\                                  /---\

|   |на бумажном носителе              |   |в электронной форме.

\---/                                  \---/

Индивидуальный предприниматель		_______________ (подпись) М.П.
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)

"