Приложение

Приложение к приказу
управления по охране объектов
культурного наследия Воронежской области
от 29.01.2018 N 71-01-07/17

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Административному регламенту
Управления по охране объектов
культурного наследия Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление информации об объектах
культурного наследия, находящихся
на территории Воронежской области
и включенных в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

                                             Руководителю

                                управления по охране объектов культурного

                                     наследия Воронежской области

                            от __________________________________________

                                (наименование юридического лица или

                               фамилия, имя, отчество физического лица)

                                               адрес:

                               __________________________________________

                                                тел.

                               __________________________________________

                             Заявление

     о предоставлении информации об объекте культурного наследия

    Прошу предоставить   информацию (*) об объекте культурного   наследия

(памятнике истории и культуры) __________________________________________

                              (наименование объекта культурного наследия)

расположенном по адресу: ________________________________________________

/-\

| | сведения о наименовании объекта;

\-/

/-\

| | сведения о времени возникновения  или дате создания объекта, основных

\-/ датах изменений (перестроек) данного  объекта и (или) датах связанных

    с ним исторических событий;

/-\

| | сведения о   местонахождении   объекта   (адрес   объекта или при его

\-/ отсутствии описание местоположения объекта);

/-\

| | сведения о категории историко-культурного значения объекта;

\-/

/-\

| | сведения о виде объекта.

\-/

Информацию прошу выдать _________________________________________________

                         (указать способ передачи: лично заявителю,

                         уполномоченному лицу или отправить по почте,

                             представить в электронном виде)

"___" _____________ 20___ г.

________________________       _______________     ______________________

(наименование должности           (подпись)         (расшифровка подписи)

руководителя организации -

для юридических лиц)

______________________________

(*) Нужное отметить.