Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента
имущественных и земельных отношений
Воронежской области
от 19.04.2018 N 874

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента имущественных и земельных отношений
Воронежской области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление заинтересованным лицам информации
по вопросам лицензирования заготовки, хранения, переработки и
реализации лома черных металлов, цветных металлов"

N _____                                         Департамент имущественных

от "__"____ 201___ г.                           и земельных отношений

                                                Воронежской области

                                 Заявление

              о предоставлении сведений о конкретной лицензии

_________________________________________________________________________

      (для юридических лиц - наименование департамента, полное и

   (в случае если имеется) сокращенное наименование юридического лица,

        организационно - правовая форма юридического лица, адрес его

 местонахождения, по которому должен быть направлен ответ, фамилия, имя,

   и (в случае если имеется) отчество руководителя постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица либо иного лица, имеющего право

             действовать от имени этого юридического лица), *

_________________________________________________________________________

   (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей - наименование

       департамента, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

      физического лица, индивидуального предпринимателя, почтовый адрес,

                по которому должен быть направлен ответ), **

прошу предоставить сведения о ___________________________________________

                  (указываются данные, позволяющие определить конкретного

                                 лицензиата или лицензию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________        _________________________________________________

    (подпись)           (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество)

________________

      (дата)

М.П. (при наличии)

______________________________

* В заявлении о предоставлении     сведений   о    конкретной   лицензии,

поступившее в департамент или должностному лицу  в   форме   электронного

документа, в обязательном порядке указывается:

- для юридических лиц - наименование департамента, полное и   (в   случае

если имеется) сокращенное наименование юридического лица, организационно-

-правовая форма юридического лица, адрес электронной почты,  по  которому

должен быть направлен ответ, фамилия, имя и (в   случае   если   имеется)

отчество руководителя постоянно   действующего   исполнительного   органа

юридического лица либо иного лица, имеющего право действовать  от   имени

этого юридического лица;

** В заявлении о   предоставлении   сведений   о   конкретной   лицензии,

поступившее в департамент или должностному лицу в    форме   электронного

документа, в обязательном порядке указывается;

- для физических лиц, индивидуальных   предпринимателей   -  наименование

департамента, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество физического

лица, индивидуального предпринимателя,   адрес   электронной   почты,  по

которому должен быть направлен ответ.