Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу департамента
социальной защиты
Воронежской области
от 04.05.2018 N 17/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 3

к Административному регламенту

                                   Директору КУВО "УСЗН г. Нововоронежа,

                                   Борисоглебского городского округа,

                                   районов г. Воронежа и области"

                                   от __________________________________,

                                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

           на обработку и использование персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных,

                  представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: ____________________,

                                                 (наименование документа,

_________________________________________________________________________

     серия, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении  о  назначении денежной

компенсации  расходов  на  оплату  жилого  помещения и (или) коммунальных

услуг, а именно:

     -  фамилия,  имя,  отчество;  -  пол;  -  день,  месяц,  год и место

рождения;   -  документ,  удостоверяющий  личность  и  его  реквизиты;  -

почтовый    индекс,    адрес   регистрации  по  месту  жительства  (месту

пребывания)    и   адрес  фактического  проживания;  -  телефонный  номер

(домашний,    рабочий,   мобильный),  адрес  электронной  почты;  -  иные

сведения, указанные в заявлении и в приложенных к нему документах.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизация,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передача    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных  данных, а также иных

действий,  необходимых  для  обработки  персональных  данных (в том числе

обработку    персональных    данных  посредством  запросов  информации  и

необходимых документов), предоставленных: ______________________________,

                                              (наименование оператора)

расположенному по адресу: _______________________________________________

     с    целью   назначения  денежной  компенсации  расходов  на  оплату

компенсации  расходов  на  уплату  взноса на капитальный ремонт отдельным

категориям граждан в Воронежской области.

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, в том числе

после достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"___"______________ _______ г.

Субъект персональных данных:

__________________/_______________________

     (подпись)            (Ф.И.О.)".