Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента
социальной защиты
Воронежской области
от 04.05.2018 N 17/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 2
к Административному регламенту

                                   Директору КУВО "УСЗН г. Нововоронежа,

                                   Борисоглебского городского округа,

                                   районов г. Воронежа и области"

                                   от __________________________________,

                                   ______________________________________

                                   Паспорт N ____ серия __ выдан ________

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                                   Телефон: _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить   субсидию   на   оплату   жилого   помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Место работы, учебы	Наличие льгот (документ, подтверждающий меры соц. поддержки)

     Способ перечисления субсидий: 1) перечисление на мой счет

Номер счета
Наименование кредитной организации банковской системы Российской Федерации

     2) доставка   средств   структурными   подразделениями   организаций

почтовой связи __________________________________________________________

                              (номер почтового отделения)

     Прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Отметка о наличии прилагаемых документов
1.	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства
2.	Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи
3.	Документы или их копии, содержащих сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления о предоставлении субсидии месяц, и о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
4.	Копии документов, подтверждающих право заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
5.	Копии документов, удостоверяющих принадлежность заявителя - иностранного гражданина и членов его семьи к гражданству государства, с которым Российской Федерацией заключен международный договор
6.	Иные документы
Общее количество представленных документов		Кол-во _____ шт. На ________ листах

     Принимаю на себя следующие обязательства:

     1)  в течение 1-го месяца после наступления события проинформировать

о  любых  изменениях:  изменение  места постоянного жительства получателя

субсидии,  изменение  основания  проживания,  состава  семьи, гражданства

получателя  субсидии  и  (или)  членов его семьи, материального положения

получателя субсидии и (или) членов его семьи;

     2)  своевременно  вносить  платежи  на  оплату  жилья и коммунальных

услуг;

     3)  не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления

субсидии  представить  уполномоченному  органу  документы, подтверждающие

фактические  расходы  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг,

понесенные в течение срока получения субсидии;

     4)  в  случае  использования для отопления жилого помещения твердого

топлива  представлять  платежные  документы,  подтверждающие  фактические

расходы  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг, не позднее 2

сроков предоставления субсидии подряд;

     5)  в течение 5 дней со дня закрытия или изменения счета, на который

осуществлялось  перечисление  субсидий,  известить  об  этом  КУВО "УСЗН"

районов по месту жительства.

     Предупрежден:

     1)   что  в  случае  представления  в  заявлении  неполных  и  (или)

недостоверных  сведений  о  составе  семьи,  о  доходах  и  тому подобных

сведений  служба  субсидий  отказывает заявителю (его семье) в назначении

субсидии;

     2)  что  в случае установления в ходе проверки факта недостоверности

представленных  заявителем  сведений  о  составе семьи, доходах семьи или

несвоевременного   извещения  об  изменении  указанных  сведений  и  тому

подобных  сведений, заявитель (его семья) может быть лишен (лишена) права

получения  субсидий  на  период,  в  течение  которого субсидия незаконно

предоставлялась;

     3)  незаконно  предоставленные  суммы  субсидии  подлежат возврату в

установленном законом порядке;

     4)  ответственность  за  недостоверность  сведений,  содержащихся  в

заявлении и пакете документов на субсидию, несет заявитель;

     5)  если  размер  субсидии  превысил  фактические  расходы  семьи на

оплату  жилого  помещения  и коммунальных услуг, излишне полученные суммы

субсидии  засчитываются  в  счет будущей субсидии, а при отсутствии права

на  получение  субсидии  в  последующие  месяцы  эти средства добровольно

возвращаются    получателем    субсидии    в  бюджет,  из  которого  была

предоставлена  субсидия.  При  отказе от добровольного возврата указанных

средств  они  по  иску  уполномоченного  органа  истребуются  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     С  установленными  правилами  предоставления  субсидий  ознакомлен и

обязуюсь их выполнять.

     Согласен  на  проведение проверки достоверности предоставленных мной

сведений.

     Согласен    на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в

заявлении,  в  целях  предоставления субсидии на оплату жилых помещений и

коммунальных  услуг,  включая  передачу  данных  в департамент социальной

защиты  Воронежской  области  для  осуществления  контрольных функций, на

весь период предоставления субсидии и выполнения всех обязательств.

Подпись заявителя _______________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя, подпись)

"____" _______________ 201__ г.

Специалист, принявший документы _________________________________________

                                         (Ф.И.О., подпись)

Дата приема заявления ________________

                  РАСПИСКА О ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ НА СУБСИДИЮ

Дана ___________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя)

Проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

в том, что документы в кол-ве _____ штук (на ______ листах) приняты.

Заявление зарегистрировано под N ___________.

Дата приема документов "____" ______________ 201_ г.

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ____________________ (подпись)".