Приложение

Приложение
к приказу
департамента строительной политики
Воронежской области
от 28.04.2018 N 61-02-03/88

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к порядку и условиям признания
молодой семьи, имеющей достаточные
доходы, позволяющие получить кредит,
либо иные денежные средства для оплаты
расчетной (средней) стоимости жилья
в части, превышающей размер предоставляемой
социальной выплаты

                                        _________________________________

                                         (полное наименование должности

                                          руководителя органа местного

                                          самоуправления муниципального

                                              образования или иного

                                              уполномоченного лица)

                                        от гражданина (ки) ______________

                                        _________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   произвести  оценку  доходов  и  иных  денежных  средств  для

признания    молодой   семьи,  имеющей  достаточные  доходы,  позволяющие

получить  кредит,  либо  иные  денежные  средства  для  оплаты  расчетной

(средней)  стоимости  жилья  в  части, превышающей размер предоставляемой

социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья.

Состав семьи:

супруг _________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______________________ N ________________________________,

выданный _______________________________________ "__" __________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______________________ N ________________________________,

выданный _______________________________________ "__" __________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) _______________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий  личность

ребенка (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)(ненужное вычеркнуть)

серия _________________ N _____________________,

выданный _______________________________________ "__" __________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий  личность

ребенка (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)(ненужное вычеркнуть)

серия _________________ N _____________________,

выданный _______________________________________ "__" __________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий  личность

ребенка (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)(ненужное вычеркнуть)

серия _________________ N _____________________,

выданный _______________________________________ "__" __________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

4) ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий  личность

ребенка (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)(ненужное вычеркнуть)

серия _________________ N _____________________,

выданный _______________________________________ "__" __________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2. _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3. _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4. _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5. _____________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Настоящим заявлением я(мы) даю(ем) согласие

_________________________________________________________________________

        (наименование и адрес органа местного самоуправления)

в соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от  27 июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  на  автоматизированную, а  также  без

использования средств   автоматизации  обработку и  использование  (в том

числе обработку персональных данных посредством внесения их в электронную

базу данных,  включения в  списки,  реестры  и  отчетные  формы, а  также

запрашивать  информацию  и  необходимые  документы)  персональных данных,

содержащихся в настоящем  заявлении,  принадлежащих  Заявителю/ям с целью

организации предоставления  социальной  выплаты  на  приобретение  жилого

помещения или строительство индивидуального жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Дата начала обработки персональных данных _________________________.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

_______________________________________________ "__" ____________ 20__ г.

                   (Ф.И.О.)

____________________________

         (подпись)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ______________ 20__ г.

_________________________________ ________________ ______________________

   (должность лица, принявшего     (подпись, дата) (расшифровка подписи)"

          заявление)