Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента образования, науки
и молодежной политики
Воронежской области
от 03.07.2018 N 570-И

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 3
Утверждена
приказом
департамента образования, науки
и молодежной политики
Воронежской области
от 26.08.2014 N 1126-И

                     Форма заявления

    о переоформлении лицензии (временной лицензии)

      на осуществление образовательной деятельности

                                         Департамент образования, науки и

                                         молодежной политики Воронежской

                                         области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о переоформлении лицензии (временной лицензии)

             на осуществление образовательной деятельности

     Прошу переоформить лицензию (временную лицензию)   на  осуществление

образовательной деятельности или приложение (я)

N ____________________________________ к лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности от "___"__________ 20______ г.

N ____________ серия ________, номер бланка ____________________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                  образовательной деятельности)

выданную ________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается по выбору лицензиата):

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования*;

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения*;

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния*;

г) изменением наименования лицензиата;

д) изменением адреса места нахождения лицензиата;

е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиатом в части:

- добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления  образовательной

деятельности, не указанного (ых) в приложении (ях) к лицензии  (временной

лицензии) на осуществление образовательной деятельности;

- прекращения образовательной деятельности   по    одному    адресу   или

нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (ях)   к

лицензии (временной   лицензии)     на   осуществление    образовательной

деятельности;

ж) изменением перечня образовательных услуг в части:

- добавления новых образовательных программ, не указанных  в   приложении

(ях) к лицензии (временной лицензии) на   осуществление   образовательной

деятельности;

- добавления филиала (филиалов), не указанного (ых) в приложении (ях)   к

лицензии (временной    лицензии)     на   осуществление   образовательной

деятельности;

з) изменением наименований   образовательных   программ,    указанных   в

приложении  к  лицензии     (временной    лицензии)    на   осуществление

образовательной деятельности, в целях их приведения в    соответствие   с

перечнями   профессий,     специальностей   и   направлений   подготовки,

предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от   29   декабря

2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается наименование реорганизованного

               (реорганизованных) лицензиатов))**

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии (ий) на осуществление образовательной

   деятельности, выданной (ых) реорганизованному (реорганизованным)

                     лицензиату (лицензиатам))**

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование лицензирующего (их) органа (ов), выдавшего (их)

   лицензию (ии) на осуществление образовательной деятельности

   реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))**

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том   числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

          в том числе фирменное наименование лицензиата

                 в соответствии с его уставом)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес места нахождения лицензиата

                     в соответствии с его уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат    намерен   осуществлять

образовательную деятельность*** _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса),      по   которому   (которым)   лицензиатом   прекращена

образовательная деятельность*** _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о    юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

 юридического лица или листа записи Единого государственного реестра

          юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

 в действующую редакцию устава указываются реквизиты всех соответствующих

 листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с

               указанием адреса места нахождения органа,

         осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

            органе, реквизиты свидетельства о постановке

                      на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)

_________________________________________________________________________

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с

использованием сведений,    составляющих    государственную   тайну,   по

образовательным      программам,     содержащим   сведения,  составляющие

государственную тайну**** _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, являющихся учредителями  лицензиата,   планирующего

осуществлять образовательную  деятельность     по   основным   программам

профессионального обучения для работы в качестве    частных   детективов,

частных охранников    и    дополнительным   профессиональным   программам

руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся

учредителями (участниками) лицензиата, выступающего в качестве учредителя

организаций, планирующих осуществлять образовательную   деятельность   по

основным программам профессионального обучения для работы    в   качестве

частных детективов, частных охранников и дополнительным  профессиональным

программам руководителей частных охранных организаций***** ______________

     (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

               предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

         от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной

                   деятельности в Российской Федерации")

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

заключения о соответствии    санитарным    правилам   зданий,   строений,

сооружений, помещений ****** ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается номер и дата выдачи

           санитарно-эпидемиологического заключения)

Реквизиты выданного в установленном порядке заключения   о   соответствии

объекта защиты обязательным  требованиям    пожарной   безопасности   при

осуществлении образовательной деятельности ****** _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются номер, дата выдачи заключения о соответствии объекта защиты

 обязательным требованиям пожарной безопасности с указанием адреса места

            нахождения органа, выдавшего заключение)

Реквизиты выданного в установленном порядке  Государственной   инспекцией

безопасности дорожного движения Министерства внутренних  дел   Российской

Федерации    заключения    о    соответствии   учебно-материальной   базы

установленным требованиям *******

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются номер, дата выдачи заключения о соответствии

 учебно-материальной базы установленным требованиям с указанием адреса

           места нахождения органа, выдавшего заключение)

Данные документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на  праве

собственности или ином законном основании зданий, строений,   сооружений,

помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты,   объекты

для проведения практических занятий,   объекты   физической   культуры  и

спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности *****

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты выписки из Единого государственного реестра

   недвижимости (дата регистрации), вид права, объект права, кадастровый

                      (или условный) номер)

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины  за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие  факт  уплаты

указанной государственной пошлины

_________________________________________________________________________

     (указываются номер и дата платежного поручения, сумма платежа)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное    наименование   и   место

нахождения филиала лицензиата******** ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

 адрес места нахождения филиала лицензиата в соответствии с его уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной   деятельности

лицензиатом в филиале ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат    намерен   осуществлять

образовательную деятельность*** _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса),     по    которому   (которым)   лицензиатом   прекращена

образовательная деятельность *** ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом  органе   по

месту нахождения филиала ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

 органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная   деятельность   по

одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным   в

приложении (ях) к лицензии   (временной    лицензии)   на   осуществление

образовательной деятельности********** "___"______ 20_____ г.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление лицензии, либо иные сведения,     подтверждающие   факт

уплаты указанной государственной пошлины

_________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования    образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет ________________________________

Дата заполнения "_____"__________ 20______ г.

___________________________ _____________________ _______________________

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

______________________________

* При   переоформлении   лицензии    на   осуществление   образовательной

деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме  преобразования,

присоединения, слияния в   заявлении   о   переоформлении   лицензии   на

осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения   о

лицензиате или его правопреемнике.

** Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии   на

осуществление образовательной деятельности в   связи   с   реорганизацией

лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

*** Данный раздел заполняется лицензиатом при   переоформлении   лицензии

(временной лицензии) на осуществление образовательной    деятельности   в

связи с изменением   адреса    (адресов)   места   (мест)   осуществления

образовательной деятельности лицензиатом в    части   добавления   адреса

(адресов) места (мест) осуществления образовательной   деятельности,   не

указанного (ых) в приложении (ях) к лицензии (временной    лицензии)   на

осуществление образовательной деятельности, и     в   части   прекращения

образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест

ее осуществления, указанным в приложении (ях)   к   лицензии   (временной

лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

**** Данный раздел заполняется при наличии    образовательных   программ,

содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

***** Данный раздел заполняется при наличии    образовательных   программ

подготовки частных охранников.

****** Данный раздел заполняется, если лицензиат заявил о  переоформлении

лицензии в связи с необходимостью дополнить приложение сведениями о новом

адресе места осуществления образовательной деятельности.

******* Данный раздел заполняется, если лицензиат заявил о переоформлении

лицензии в связи с намерением осуществлять образовательную   деятельность

по программам профессионального обучения водителей транспортных средств.

******** При наличии у   лицензиата     филиала   (филиалов)   информация

указывается по каждому филиалу отдельно.

********* Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в   зависимости

от основания для переоформления   лицензии   (временной    лицензии)   на

осуществление образовательной деятельности.".