Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента образования,
науки и молодежной политики
Воронежской области
от 03.07.2018 N 570-И

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
Утверждена
приказом
департамента образования, науки
и молодежной политики
Воронежской области
от 26.08.2014 N 1126-И

                           Форма заявления

           о предоставлении лицензии на осуществление

           образовательной деятельности

                                         Департамент образования, науки и

                                         молодежной политики Воронежской

                                         области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование,  в том числе и фирменное наименование соискателя лицензии в

                     соответствии с его уставом)

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения соискателя лицензии _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается    адрес    места   нахождения  соискателя  лицензии  в

                   соответствии с его уставом)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной государственный регистрационный номер   юридического   лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

 юридического лица или листа записи Единого государственного реестра

 юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

 в действующую редакцию устава указываются реквизиты всех

    соответствующих листов записи Единого государственного реестра

     юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

                 осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет   в   налоговом

органе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

 налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                    соискателя лицензии)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с

использованием сведений,    составляющих    государственную   тайну,   по

образовательным      программам,   содержащим    сведения,   составляющие

государственную тайну* __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о гражданах,  являющихся   учредителями   соискателя   лицензии,

планирующего осуществлять образовательную   деятельность    по   основным

программам профессионального обучения для работы    в  качестве   частных

детективов, частных   охранников    и   дополнительным   профессиональным

программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах,

являющихся учредителями (участниками) соискателя лицензии, выступающего в

качестве учредителя организаций, планирующих осуществлять образовательную

деятельность по основным программам профессионального обучения для работы

в качестве частных детективов, частных   охранников    и   дополнительным

профессиональным программам руководителей частных охранных организаций**

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

        предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

            от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной

              и охранной деятельности в Российской Федерации")

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

заключения о соответствии   санитарным    правилам    зданий,   строений,

сооружений, помещений ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указывается номер и дата выдачи

              санитарно-эпидемиологического заключения)

Реквизиты выданного в установленном порядке заключения   о   соответствии

объекта защиты обязательным требованиям     пожарной   безопасности   при

осуществлении образовательной деятельности*** ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются номер, дата выдачи заключения о соответствии объекта защиты

 обязательным требованиям пожарной безопасности с указанием адреса места

                  нахождения органа, выдавшего заключение)

Реквизиты выданного в установленном порядке  Государственной   инспекцией

безопасности дорожного движения Министерства внутренних  дел   Российской

Федерации     заключения    о   соответствии   учебно-материальной   базы

установленным требованиям**** ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются номер, дата выдачи заключения о соответствии

 учебно-материальной базы установленным требованиям с указанием адреса

        места нахождения органа, выдавшего заключение)

Данные документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на  праве

собственности или ином законном основании зданий, строений,   сооружений,

помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты,   объекты

для проведения практических занятий, объекты    физической   культуры   и

спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности*****

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты выписки из Единого государственного реестра

 недвижимости (дата регистрации), вид права, объект права, кадастровый

                         (или условный) номер)

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины  за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт   уплаты

указанной государственной пошлины _______________________________________

     (указываются номер и дата платежного поручения, сумма платежа)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)

_________________________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное    наименование   и   место

нахождения филиала соискателя лицензии****** ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

          адрес места нахождения филиала соискателя лицензии

                    в соответствии с его уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной   деятельности,

которую соискатель лицензии намерен осуществлять в филиале ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет   в   налоговом

органе по месту нахождения филиала ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

 налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии

                    на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) _______

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования    образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет ________________________________

Дата заполнения "____"________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _______________________

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего лицензии) право действовать от имени соискателя

М.П.

______________________________

* Данный раздел    заполняется    соискателем    лицензии   при   наличии

образовательных       программ,   содержащих   сведения,     составляющие

государственную тайну

** Данный раздел    заполняется    соискателем   лицензии   при   наличии

образовательных программ частных охранников

*** Данный раздел заполняется,   если   соискателем   лицензии   является

образовательная организация.

**** Данный раздел заполняется    соискателем    лицензии   при   наличии

образовательных программ обучения водителей транспортных средств.

***** Данный раздел заполняется соискателем лицензии в случае, если права

на указанные здания, строения, сооружения, помещения   и   территории   и

сделки с ними подлежат   обязательной   государственной   регистрации   в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

****** При наличии у соискателя лицензии филиала  (филиалов)   информация

указывается по каждому филиалу отдельно".