Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента образования, науки
и молодежной политики
Воронежской области
от 03.07.2018 N 570-И

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 2
Утверждена
приказом
департамента образования, науки
и молодежной политики
Воронежской области
от 26.08.2014 N 1126-И

                        Форма заявления

 о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

            для индивидуального предпринимателя

                                         Департамент образования, науки и

                                         молодежной политики Воронежской

                                         области

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается  фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется) отчество

               индивидуального предпринимателя)

     Адрес места жительства соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается серия, номер паспорта, дата и место выдачи паспорта)

     Государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

         индивидуального предпринимателя или листа записи Единого

 государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием

          адреса места нахождения органа, осуществившего

                        государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет   в   налоговом

органе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

 налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                    соискателя лицензии)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

заключения о соответствии    санитарным    правилам   зданий,   строений,

сооружений, помещений ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического

                              заключения)

Реквизиты выданного в установленном порядке заключения   о   соответствии

объекта защиты обязательным требованиям    пожарной    безопасности   при

осуществлении образовательной деятельности ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются номер, дата выдачи заключения о соответствии объекта защиты

 обязательным требованиям пожарной безопасности с указанием адреса места

               нахождения органа, выдавшего заключение)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной    инспекцией

безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел    Российской

Федерации     заключения    о   соответствии   учебно-материальной   базы

установленным требованиям* ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются номер, дата выдачи заключения о соответствии

  учебно-материальной базы установленным требованиям с указанием адреса

          места нахождения органа, выдавшего заключение)

Данные документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на  праве

собственности или ином законном основании зданий, строений,   сооружений,

помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты,   объекты

для проведения практических занятий, объекты    физической   культуры   и

спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности** ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты выписки из Единого государственного реестра

  недвижимости (дата регистрации), вид права, объект права, кадастровый

                         (или условный) номер)

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины  за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие  факт  уплаты

указанной государственной пошлины

_________________________________________________________________________

   (указываются номер и дата платежного поручения, сумма платежа)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.
Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.	Дополнительное образование детей и взрослых

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)

_________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования    образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет ________________________________

Дата заполнения "____"_______ 20____ г.

________________________________ _________ ______________________________

(Индивидуальный предприниматель) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) индивидуального

                                             предпринимателя или иного

                                             лица, имеющего право

                                             действовать от имени

                                               соискателя лицензии)

М.П.

______________________________

* Данный раздел     заполняется   соискателем    лицензии   при   наличии

образовательных программ обучения водителей транспортных средств.

** Данный раздел заполняется соискателем лицензии в случае, если права на

указанные здания, строения, сооружения, помещения и территории и сделки с

ними подлежат обязательной государственной регистрации в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.".